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“6·26”动力三角翼飞行器落水事故调查报告
2021年6月26日19时52分，洋沙湖镇洋沙湖国际旅游度假区内湖南麒翔体育航空运动服务有限公司一架动力三角翼飞行器在违规飞行过程中坠入洋沙湖，造成2 人死亡，直接经济损失200万元。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定和省、市领导要求，2021年7月13日，岳阳市人民政府成立了湖南麒翔体育航空运动服务有限公司“6·26” 动力三角翼飞行器落水事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由市应急管理局牵头，市监委、市公安局、市总工会、市教体局、市文旅广电局和湘阴县人民政府派员组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察和调查取证综合分析，查明了事故发生经过、原因及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、湖南麒翔体育航空运动服务有限公司（以下简称麒翔公司）注册时间2019年9月11日；有限责任公司；住所在湖南省岳阳市湘阴县袁家铺镇洋沙湖旅游度假区管理中心301室；公司法定代表人刘照明；2020年7月更换为王庆威（无实际股东份额，不参与公司实际运营）；主要经营范围体育航空运动服务、航空运动项目服务、航空运动项目等；公司实际控制人为王立丁，该公司于今年4月26日正式营业。该公司于2019年9月29日在湖南省航空运动管理中心备案，并由湖南省航空运动管理中心向中国航空运动协会出具《关于湖南麒翔体育航空运动服务有限公司航空飞行营地的备案证明》。
2、湖南顺天旅游投资开发有限公司（以下简称顺天公司）系湖南顺天集团全资子公司，注册时间2007年09月24日，，类型有限责任公司，住所湘阴县洋沙湖吴家渡口，法定代表人苏行，主要经营范围土地一级开发、基础设施开发与建设、旅游投资开发经营等，目前系湘阴县洋沙湖国际旅游度假区运营管理单位。2021年初，顺天集团任命黎明为湖南顺天旅游投资开发有限公司总经理，负责全面工作。
（二）合同签订情况
2021年2月28日，麒翔公司与顺天公司签订《洋沙湖旅游景区洋沙湖飞行营地项目户外场地使用协议》，顺天公司将洋沙湖旅游景区项目渔窑小镇帐篷会议室旁的户外场地提供给麒翔公司进行洋沙湖飞行营地项目经营管理使用，
《协议》还明确了飞行路线、运营项目及范围、场地使用期限等，同时还约定双方的权力与义务：麒翔公司有权安排工作人员对飞行营地项目进行安全、消防、卫生监督检查；
顺天公司必须保证所有项目的飞行安全，现场管理人员应服从园区的统一督查制度，如出现违反制度的事例，应积极整改，同时服从督查制度的处罚要求。
二、事故动力三角翼及勘验情况
（一）事故动力三角翼基本情况
事故动力三角翼为乌克兰产AEROX2动力三角翼，属于目视飞行器，禁止夜航，发动机：ROTAX912UL,发动机编号：6786927，工作时间：225.5小时。该飞行器所有权属锦绣航空运动俱乐部，俱乐部法人为王立丁，该飞行器未投保机身保险、第三者责任保险、旅客法定责任保险。
（二）事故后动力三角翼勘验情况
座舱基本完好，前轮轻微往机身内部凹陷，左前轮往内倾斜，机轮罩破损，主翼撑杆有部分弯曲和断裂，翼型基本完整，四片螺旋桨其中一片齐桨鼓根部脱落不见，另外三片桨尖到桨中部有开放性裂痕。依据动力三角翼螺旋桨损伤程度（排除打捞损伤），确定飞行器入水前发动机是在工作状态。
（三）事故当日气象情况
据湘阴县气象局提供气象凭证（湘阴气证字〔2021〕07号）：2021年6月26日湘阴县晴，平均气温29.1℃，平均风速2.5m/s，最小10分钟平均能见度6684m(凌晨5时15分)，日落时间19时30分；据顺天公司提供事发区域监控视频资料显示，2021年6月26日19时52分47秒，动力三角翼落水时天色较暗，能见度不高。
三、事故死亡人员情况
（一）邓骥，男，汉族住址湖南省武冈市迎春亭街道办事处中山巷25号附5号，持有中国航空运动协会签发的航空运动飞行驾驶员执照，执照编号19012，签发日期2019年4月15日，是事故动力三角翼初级飞行员。根据麒翔公司分工安排，邓毅负责地面服务、飞行器的日常维保、营地机库保管和营地值守工作。
（二）张谋，男，汉族，住址湖南省湘潭县中路铺镇大湾桥村民组294号，是洋沙湖国际旅游度假区内原湖南星悦通用航空有限公司地勤人员，事故发生时，已经于2021年6月1日从该公司解散离职。
四、安全管理情况
（一）湖南麒翔体育航空运动服务有限公司
公司航空飞行营地取得了湖南省航空运动管理中心、中国航空运动协会、中国人民解放军南部战区空军参谋部航管处飞行许可。公司有两个飞行员，廖杨枫取得了动力三角翼中级驾驶执照，邓骥均取得了动力三角翼初级驾驶执照。制定了《安全责任制度》、《机库安全规则》、《禁飞规定》、《飞行员职责》等制度。但公司内部管理混乱，安全管理制度落实不到位，特别是对飞行员及飞行器的管理方面存在严重漏洞，机库未按《机库安全规则》的要求由存放器材的主管部门负责人和值班人员管理，飞行员邓骥既执行飞行任务，同时又负责对飞行器的保管，飞行器和机库钥匙由一人掌管，以至于邓骥可随意取出飞行器，在禁飞时段进行飞行。
（二）湖南顺天旅游投资开发有限公司
公司成立了安全生产委员会和应急组织领导小组，建立了《安全管理制度》、《安全隐患排查制度》、《主要设施运行和维护保养制度》等安全管理制度；明确了各岗位的安全生产责任，每季度和重大节假日均开展了安全生产专项检查督查；今年顺天公司对麒翔公司开展了2次日常的安全检查，但未有效督促麒翔公司认真落实安全生产主体责任，在检查中未能检查到麒翔公司营地值守、机库安全管理方面存在的严重漏洞，未将麒翔公司飞行器管理纳入公司设备“运行、保管、维护”三个管理体系并加强监督。
五、事故发生的经过及救援情况
6月26日，洋沙湖景秀航空飞行营地根据军方航管部门批复的飞行计划，完成当天的飞行任务，共飞行三个架次，18：00结束任务，飞行器入库，营地工作人员下班。19时40分左右,负责机务及机库管理的邓骥在未提出申请和飞行计划并经公司主管批准、天气能见度不高的情况下，擅自从机库推出一架动力三角翼，和洋沙湖景区内湖南星悦通用航空有限公司原热气球项目地勤人员张谋一起登上飞行器进行飞行。19时52分,飞行器急速下降，坠入洋沙湖欢乐水世界附近水域，邓骥、张谋两人落水后失联。
事故发生后，湘阴县消防救援大队接到一名目击者报告，称有一架动力三角翼飞行器坠入洋沙湖中，县消防救援大队立即出警并紧急联系县蓝天救援队后赶到现场，到达现场后，动力三角翼已沉入水中。随后县蓝天救援队、应急局、公安局、文旅广体局、卫健局、洋沙湖镇以及120急救等单位也先后赶到了现场。蓝天救援队利用无人机、声纳探测、挂钩进行拖挂等方式，均未找到动力三角翼及失联人员。6月27日凌晨5点左右，通过声纳探测仪在洋沙湖水域底部搜寻到动力三角翼飞行器，但在飞行器上并未发现两位落水失踪的人员。6月27日上午8时10分左右，失事动力三角翼被县蓝天救援队打捞出水面。
随后，县应急小组又紧急联系深圳专业的打捞公司紧急赶来现场， 6月28日上午10时左右，打捞公司利用声纳探测基本锁定落水失踪人员位置，11时左右，2名失踪人员被打捞出水面，均无生命体征。
六、事故原因分析及性质
（一）直接原因
麒翔公司员工邓骥违反飞行规定，在禁飞时段，擅自载人在洋沙湖上空进行飞行，因操作不当，导致飞行器发生坠湖，邓骥、张谋两人溺水身亡。
（二）间接原因
1、湖南麒翔体育航空运动服务有限公司
安全管理制度和安全操作规程落实不到位。未教育和督促从业人员严格执行本单位规章制度和安全操作规程，公司虽然制定了《安全责任制度》、《机库安全规则》、《禁飞规定》、《飞行员职责》等安全管理制度和操作规程，但公司对邓骥违反公司规定，在未提出申请和飞行计划并经公司主管批准、天气能见度不高的情况下，擅自载人在洋沙湖上空进行飞行督促制止不力；生产安全事故隐患排查治理不到位。公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，飞行员邓骥既执行飞行任务，同时又负责对飞行器的保管，飞行器和机库钥匙在同一个人手中，并在禁飞时段进行飞行，安全管理存在漏洞，但公司未能及时发现并加强管理。
2、湖南顺天旅游投资开发有限公司
对生产经营场地承租单位麒翔公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程不落实，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全管理存在漏洞的情况，在日常安全检查中未能发现，并要求麒翔公司及时整改，加强管理。
3、湘阴县洋沙湖镇
属地安全监管不到位。对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位，顺天公司安全生产工作统一协调管理不到位的情况督促整改不力。
4、湘阴县文化旅游广电体育局
落实“管行业必须管安全”不到位，督促麒翔公司、顺天公司认真落实安全生产主体责任不到位。对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位、顺天公司安全生产工作统一协调管理不到位的情况检查督促整改不力。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
七、对事故责任人员及责任单位的处理建议
（一）对责任人员的处理建议
1、邓骥，群众，麒翔公司员工，违反飞行规定，在未提出申请和飞行计划并经公司主管批准、天气能见度不高的情况下，擅自驾驶动力三角翼载人在洋沙湖上空进行飞行，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、凌旭，中共党员，麒翔公司洋沙湖飞行营地项目经理，负责飞行营地的日常管理，未教育和督促从业人员严格执行本单位规章制度和安全操作规程，对邓骥违反公司规定，在未提出申请和飞行计划并经公司主管批准、天气能见度不高的情况下，擅自驾驶动力三角翼载人在洋沙湖上空进行飞行督促制止不力，对事故发生负有主要责任，建议按照组织关系由相关部门给予其党内警告处分。
3、王立丁，中共党员，麒翔公司实际控制人，安全生产责任落实不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位规章制度和安全操作规程，生产安全事故隐患排查治理不到位。公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议按照组织关系由相关部门给予其党内严重警告处分，并由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其给予行政处罚。
4、廖巍，群众，顺天公司安全办主任，对生产经营场地承租单位麒翔公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程不落实，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全管理存在漏洞的情况未能发现，并督促其进行及时整改。对事故发生负有主要责任，建议由顺天公司按照公司内部管理规定对其给予处理。
5、黎明，群众，湖南顺天旅游投资开发有限公司总经理，对生产经营场地承租单位麒翔公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程不落实，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全管理存在漏洞的情况督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议由湖南顺天集团按照内部管理规定对其给予处理。
6、范军，中共党员，湘阴县文化旅游广电体育局文化旅游管理股股长，督促顺天公司认真落实安全生产主体责任不到位。对顺天公司安全管理制度落实不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位、安全生产工作统一协调管理不到位的情况检查督促整改不力。对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限由相关部门给予其诫勉谈话。
7、周红梅，中共党员，湘阴县文化旅游广电体育局文化体育管理股股长，对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位的情况检查督促整改不力。对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限由相关部门给予其诫勉谈话。
8、李卫兵，中共党员，湘阴县文化旅游广电体育局总工程师，督促湘阴县文化旅游广电体育局文化体育管理股履职不到位。对麒翔公司内部管理混乱、飞行员及飞行器的管理方面存在严重漏洞、飞行员邓骥一个人掌管飞行器和机库钥匙的情况进行过检查并提出了要求，但未督促企业落实到位，对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限由相关部门给予其提醒谈话。
9、杨宏斌，中共党员，湘阴县洋沙湖镇人民政府司法所长，协助负责辖区旅游安全监管工作，对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位，顺天公司安全生产工作统一协调管理不到位的情况督促整改不力，对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限由相关部门给予其诫勉谈话。
10、黄兰，中共党员，湘阴县洋沙湖镇人民政府副镇长，分管辖区旅游工作，督促政府相关部门对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位，顺天公司安全生产工作统一协调管理不到位的情况督促整改不力，对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限由相关部门给予其提醒谈话。
（二）对事故责任单位的处理建议
1、湖南麒翔体育航空运动服务有限公司。安全管理制度和安全操作规程落实不到位。未教育和督促从业人员严格执行本单位规章制度和安全操作规程；生产安全事故隐患排查治理不到位，公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其给予行政处罚。
2、湖南顺天旅游投资开发有限公司。对生产经营场地承租单位麒翔公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。对麒翔公司安全管理制度和安全操作规程不落实，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全管理存在漏洞的情况未能及时发现并要求其及时整改。对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其给予行政处罚。
八、其它处理意见
责成湘阴县洋沙湖镇、湘阴县文化旅游广电体育局向湘阴县人民政府作出书面检查，并报市安委办备案。
九、事故防范措施建议
为认真吸取事故教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范和整改措施：
（一）湖南麒翔体育航空运动服务有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制度，明确各岗位安全生产责任和岗位的责任人员、责任范围和考核标准并加强日常监督，结合实际完善飞行器安全管理和其他操作规程，加强对从业人员的应急演练和专业化技能培训，严格落实各项制度。
（二）湖南顺天旅游投资开发有限公司要深化安全生产主体责任落实，进一步完善安全管理制度，迅速全面开展外租单位安全普查清查工作，全面掌握外租单位安全运行情况，要将外租单位的安全管理纳入本公司安全管理体系并加强日常监督考核，加强业务技能培训，加大重要高危项目设施的巡查频次和监护，要认真组织开展各项应急演练工作，有力、有序、有效地应对和防范突发事件的发生。
（三）文旅和教体部门要坚持问题导向、目标导向、结果导向，切实加大监管执法力度，对本行业领域内违法违规行为要严肃依法处理，对明知存在重大安全事故隐患而不排除，仍冒险组织作业的违法行为严格依法严惩，坚决防范遏制各类事故发生。
（四）湘阴县洋沙湖镇要按照“四个责任”、“三个必须”认真履行属地安全生产职责，督促辖区内生产经营单位严格落实安全生产主体责任，要紧盯景区旅游体育项目运营安全防范，汲取事故教训，举一反三，遏制各类安全生产安全事故发生。
附件：事故调查组成员签名表
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