| 2017年1月24日21时05分，岳阳经济技术开发区中南大市场A4栋101号门店发生一起涉及烟花爆竹非法经营的较大烟花爆竹火灾事故，事故造成6人死亡，直接经济损失766.6万元。
事故发生后，岳阳市委、市政府高度重视，市委市政府主要领导亲自指示，要求有关部门赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2017年1月25日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市消防支队、岳阳经济技术开发区管委会组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了6名相关方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关人员（单位）基本情况
1、相关人员基本情况
张正秋，男，45岁，身份证号码：432302****06224054，湖南沅江人，岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东之一。张正秋利用岳阳市久盛烟花爆竹有限公司注册地址A4栋101号门面，在无《烟花爆竹经营（零售）许可证》的情况下，擅自从事烟花爆竹非法零售活动。2017年1月，因春节临近，烟花爆竹进入销售旺季，张正秋在康王乡新华村、中南大市场等地租用仓库非法存储烟花爆竹，临时聘请了张团炎、李培、黎伯喜、张岳、张小佳、黄雨婷、黄建清、康舟等人帮其从事烟花爆竹非法零售活动，张正秋从事非法零售、储存烟花爆竹行为属个人行为。
2、相关单位基本情况
岳阳市久盛烟花爆竹有限公司是一家烟花爆竹批发企业。2014年6月25日取得岳阳市安监局颁发的《烟花爆竹经营（批发）许可证》，公司仓储地址在岳阳经济技术开发区康王乡龙凤村，有效期自2014年6月25日至2017年6月24日。公司注册地址为岳阳经济技术开发区中南大市场A15栋121号、1栋121号、4栋101号。公司主要负责人谭勇江。公司有股东5人，分别为谭勇江、张正秋、李建彬、刘建康、周良纯。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2017年1月24日21时，岳阳市久盛烟花爆竹有限公司李培（临聘人员）在A4栋101号门面外的一辆货车上休息，在此时李培的妻子张小佳（岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东张正秋妻子张平的侄女，临聘人员）到货车前叫李培下车，告诉李培说：“叔叔（张正秋）要试炮”，并指着门店北侧的一堆烟花告诉李培就是试这种炮。李培从其中拿了一个烟花走到距门店西北角10余米处将该烟花放在地面上，随后将其点燃。李培转身就往“久盛烟花”门店方向跑，跑出7-8步后转身来看烟花燃放效果，正好看到被点燃的烟花射出一个燃烧效果件，沿着地面射到了附近健铭纸业的卷闸门上。随后，烟花向A4栋101号门店发射了一发燃烧效果件，冲出的烟花燃烧效果件引燃了堆放在店门外西北角烟花中的1个，此时的时间是21时05分。李培慌慌张张地冲到店门外想将被引燃的这个烟花搬开，但是在搬动的过程中不慎使该烟花倾倒，将整堆烟花引燃，随后将门口停着的一辆装满烟花爆竹的皮卡车引燃。李培赶紧跑到自己停车的地方将货车开走，随后拨打了119。十来分钟后，店门面外的火势越来越大，一直蔓延到了门面的二楼，引燃了存放在二楼的烟花爆竹，二楼起火后很快又蔓延到三楼。
（二）应急处置情况
接到报警后，消防部门立即出动，迅速调集消防车辆和大量消防战士，共出动消防车19台，消防战士84名。23时许，大火被扑灭。事故共造成张正秋、黄雨婷、张景煜、张小佳、黄建清、康舟6人死亡。
岳阳市委、市政府高度重视，迅速成立了现场处置组、事故原因调查组、善后工作处理组、医疗救护组等6个工作小组，全力开展各项工作，并根据《中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》(湘办发电〔2014〕120号)的相关规定启动了先期问责，对岳阳经开区发改局党组副书记宁灵春（安全生产工作分管负责人）、通海路管理处党工委书记黎为与通海路管理处党工委副书记、管理处主任李石斗先期免职。
三、有关监管部门的监管情况
（一）岳阳经济技术开发区通海路管理处（以下简称通海路管理处）
通海路管理处在日常监管过程中未按《关于进一步明确全区安全生产监督管理机构设置及其职能职责的通知》（岳经安委发[2016]16号）的要求配备2-5名安全生产监管工作人员，截至事故发生之日止，仅有安监办主任何新1人专职负责安全生产监管工作。通海路管理处针对中南大市场的烟花爆竹非法零售情况，多次组织检查、清缴、打击行动。2016年1月份以来，通海路管理处分不同时段对中南大市场41家烟花爆竹非法经营、非法零售的门店进行了清缴打击行动，但中南大市场烟花爆竹非法经营、非法零售的行为一直未得到有效处置。2016年8月2日，市安委办专门针对中南大市场存在连片经营、无证经营烟花爆竹产品等问题约谈了通海路管理处。2017年1月13日、1月17日、1月19日、1月22日、1月23日，通海路管理处组织相关部门开展了五次清缴行动，发现并清缴了20家门面的非法经营烟花爆竹行为，但通海路管理处对中南大市场存在非法烟花爆竹零售活动的情况仅以收缴、令其自行搬走等方式进行处置，未采取有效措施进行打击和取缔，中南大市场烟花爆竹非法零售行为一直存在，没有得到有效遏制。
（二）岳阳经济技术开发区城管局（以下简称经开区城管局）
经开区城管局负责查处出店占道经营、违规燃放烟花爆竹的行为。2017年1月23日上午，经开区城管局执法大队在对中南大市场巡查中发现，张正秋在A4栋101号门面违规占道零售烟花爆竹的行为后，现场下达了《整改通知书》，要求3小时内全部搬离。但张正秋未在规定的时间内全部搬离，经开区城管局对此没有依法采取相关后续措施。
经开区城管局从2016年10月到2017年1月共发现违规燃放烟花爆竹行为52次，其中处罚7次。在中南大市场共发现违规燃放烟花爆竹行为5次，仅处罚1次。2017年1月24日中南大市场再次发生违规燃放烟花爆竹行为，直接导致事故发生。
（三）岳阳经济技术开发区安监局（以下简称经开区安监局）
经开区安监局负责查处非法零售烟花爆竹工作。2016年7月27日、11月17日市安委办暗访发现中南大市场存在非法经营、储存烟花爆竹的情况，向经开区管委会进行了通报，经开区安监局对中南大市场非法零售烟花爆竹的行为未采取有效措施进行打击和取缔。
2017年1月13日、1月23日下午经开区安监局在参与通海路管理处组织的“打非”行动中，发现A4栋101号张正秋门面及其他一些门面存在非法零售、出店堆放烟花爆竹实物等情况，未依法依规予以收缴、打击和取缔。1月23日上午，经开区安监局在中南大市场进行日常检查时，发现市场内门店外摆放烟花爆竹实物进行经营活动，但未依法依规予以收缴、打击和取缔。
（四）岳阳经济技术开发区工商分局（以下简称经开区工商分局）
经开区工商分局负责查处无证无照经营行为。金凤桥工商所在日常监管中，发现了中南大市场门面一直存在烟花爆竹非法零售经营的行为，但未对其行为进行打击和取缔。2017年1月20日前后，金凤桥工商所再次发现了中南大市场门面存在非法零售烟花爆竹的情况，但金凤桥工商所未依据相关法律法规予以查处。
2016年11月23日，湖南省安监局、湖南省工商局联合下发《湖南省烟花爆竹经营专项整治工作方案的通知》（湘安监[2016]65号），2016年12月25日国务院安委会办公室下发《关于加强烟花爆竹“打非”等安全监管工作的紧急通知》（安委办明电[2016]23号），2016年12月29日国家工商总局办公厅下发《关于做好元旦春节期间有关工作的通知》，上述文件均明确要求：把无照无证、证照不全从事烟花爆竹经营活动的作为整治重点，但金凤桥工商所对中南大市场门面无证非法从事烟花爆竹零售行为未引起重视，未采取有效措施依法进行打击和取缔。直至事故发生时，中南大市场门面无证非法从事烟花爆竹零售行为依然存在。
（五）白石岭公安分局
白石岭公安分局有查处非法经营、运输、存储烟花爆竹的职能职责。2016年1月至2017年1月，金凤桥派出所、白石岭公安分局治安大队在对中南大市场A4栋101号门面进行日常检查时，多次发现该门面内有烟花爆竹实物存在，分别下达了检查执法文书，但未对烟花爆竹实物的来源及运输、储存方式进行追查，未对张正秋在A4栋101号门面无证非法从事烟花爆竹零售经营、储存，非法运输烟花爆竹的行为依法打击和取缔。事故发生后，发现张正秋在A4栋135号门面非法储存烟花爆竹实物。
2017年1月23日，经开区管委会要求白石岭公安分局牵头打击中南大市场内非法经营烟花爆竹的情况。白石岭公安分局要求金凤桥派出所要加强对中南大市场非法经营烟花爆竹问题的检查。同一天，通海路管理处联合区安监局、区城管局对中南大市场内烟花爆竹违法问题进行联合整治时，遭到了在A4栋101号门面从事非法经营活动的张正秋和“熊猫烟花”两家商户的阻挠执法，金凤桥派出所接警后，组织调解处理，未依法调查取证，未对烟花爆竹实物的来源及运输、储存方式进行追查，未对张正秋在A4栋101号门面和“熊猫烟花”无证、非法从事烟花爆竹零售经营行为依法打击和取缔。
（六）市安监局
市安监局负责全市烟花爆竹安全监管工作，市安监局烟花爆竹科在明察暗访中发现了张正秋无证非法经营烟花爆竹的行为，没有依法采取取缔、关闭等查处措施。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
张正秋临聘人员李培在中南大市场A4栋101号门店西北角试放烟花时倒筒，燃烧的效果件冲射引燃门面外堆垛的烟花引发事故。
（二）间接原因
1、岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东张正秋的违法违规行为
（1）张正秋在未取得《烟花爆竹经营（零售）许可证》的情况下在中南大市场A4栋101号门面从事非法零售烟花爆竹。
（2）张正秋非法在中南大市场A4栋101号门面和旁边楼梯间存储烟花爆竹实物。
（3）张正秋违规将烟花爆竹实物摆放在门面外出店占道经营。
（4）张正秋指使李培违规在中南大市场内燃放烟花爆竹。
2、属地“打非”不力
通海路管理处组织打击中南大市场非法经营烟花爆竹的行动中，发现张正秋存在非法经营、存储烟花爆竹的行为，仅以收缴、令其自行搬走等方式进行处置，而未采取有效措施进行打击和取缔。
3、负有安全生产监督管理职责的部门“打非”不力
（1）经开区城管局执法大队没有对张正秋未在规定的时间内将违规占道零售的烟花爆竹全部搬离的情况采取相关后续措施；对全区烟花爆竹燃放整治不力。
（2）岳阳经开区安监局对张正秋无证非法经营烟花爆竹行为，未依法依规予以打击和取缔。
（3）岳阳经开区工商分局对张正秋无证非法从事烟花爆竹零售行为，未采取有效措施依法进行打击和取缔。
（4）岳阳市公安局白石岭分局对张正秋非法经营、运输、储存烟花爆竹行为，未采取有效措施依法进行打击和取缔，对2017年1月23日阻碍执法行为未依法依规进行调查处理。
（5）岳阳市安监局对张正秋无证非法经营烟花爆竹行为，未依法依规予以打击和取缔。
（三）事故性质
经调查分析认定：岳阳市中南大市场“1·24”较大烟花爆竹火灾事故是一起较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员的处理建议
（一）不予追究责任人员
张正秋，男，群众，A4栋101号门面非法烟花爆竹经营者，岳阳市久盛烟花爆竹有限公司股东，对事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。
（二）司法机关已采取措施人员
李培，男，群众，张正秋临聘工作人员。因涉嫌危险物品肇事罪于2017年2月17日被公安机关刑事拘留，2017年3月22日被批准逮捕。
（三）建议给予党纪政纪处分的人员
1、何新，男，群众，经开区通海路管理处安监办主任，负责辖区范围内的安全生产工作。对中南大市场A4栋101号门面非法零售、非法存储烟花爆竹行为打击处置不力，对中南大市场烟花爆竹非法零售行为屡禁不止的情况没有采取有效措施进行遏制，对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分。
2、刘聪，男，中共党员，经开区通海路管理处副主任，分管安全生产工作，对中南大市场非法零售、储存烟花爆竹行为长期存在的情况没有采取有效措施进行打击和取缔，“打非”工作不到位，对市安委办督办的事项落实不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
3、李石斗，男，中共党员，经开区通海路管理处党工委副书记、管理处主任，通海路管理处安全生产工作第一责任人，督促管理处有关站所对中南大市场非法零售、储存烟花爆竹行为采取有效措施进行打击和取缔不到位，“打非”工作不到位，对市安委办督办的事项落实不到位，对安全生产工作不够重视，未按要求配备足够安全生产专职监管人员。对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予行政警告处分。
4、黎为，男，中共党员，通海路管理处党工委书记，落实《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》的相关要求不力，督促管理处有关站所对中南大市场非法零售、储存烟花爆竹行为采取有效措施进行打击和取缔不到位，“打非”工作不到位，对市安委办督办的事项落实不到位，对安全生产工作不够重视，未按要求配备足够安全生产专职监管人员，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予行政警告处分。
5、雷海军，男，中共党员，经开区城管局禁炮中队中队长，负责收集炮情，协调、组织开展烟花爆竹燃放现场的处置，主次干道、各市场禁炮工作，对中南大市场多次违规燃放烟花爆竹行为打击不力，对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。
6、罗号华，男，中共党员，经开区城管局执法大队大队长，负责执法大队全面工作，主管禁炮中队，对张正秋出店占道经营烟花爆竹的行为督促打击不力，对中南大市场多次违规燃放烟花爆竹行为打击不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
7、宁灵春，男，中共党员，经开区改革和产业发展局党组副书记、纪检组长，安全生产工作分管负责人，在实际工作中履行区安监局副局长的职责。对A4栋101门面无《烟花爆竹经营（零售）许可证》非法经营、存储烟花爆竹的行为打击处置不力。对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予行政记过处分。
8、刘成林，男，中共党员，经开区安监局工作人员（编制在经开区控违执法大队），负责对中南大市场烟花爆竹的安全监管工作。对A4栋101门面无《烟花爆竹经营（零售）许可证》非法经营、存储烟花爆竹的行为打击处置不力，对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。
9、毛正意，男，中共党员，开发区工商分局金凤桥工商所副所长，负责中南大市场A、C区的监管工作，落实上级工作部署措施不力，对张正秋无《烟花爆竹经营（零售）经营许可证》在中南大市场A4栋101号门面非法从事烟花爆竹零售的行为查处取缔不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
10、杜智伟，男，中共党员，白石岭公安分局金凤桥派出所副所长，分管负责烟花爆竹经营门面日常检查工作。对张正秋在中南大市场A4栋101号门面无证非法从事烟花爆竹经营行为查处取缔不力，对张正秋非法储存烟花爆竹行为打击不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
11、李鹏，男，中共党员，白石岭公安分局治安大队专职民警，负责查处非法经营、运输、储存烟花爆竹行为。对张正秋在中南大市场A4栋101号门面无证非法从事烟花爆竹经营行为查处取缔不力，对张正秋非法运输、储存烟花爆竹行为打击不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
12、王府，男，中共党员，白石岭公安分局金凤桥派出所副所长，分管派出所刑事侦查工作。在处置“1•23”阻挠执法事件中，未对张正秋A4栋101号门面扣押的烟花爆竹是否涉嫌非法运输、非法储存，进行进一步调查取证。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
13、陈勇，男，中共党员，市安监局烟花爆竹科副科长。对A4栋101门面无《烟花爆竹经营（零售）许可证》非法经营、存储烟花爆竹的行为打击处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
14、段志伟，男，中共党员，市安监局烟花爆竹科科长。对A4栋101门面无《烟花爆竹经营（零售）许可证》非法经营、存储烟花爆竹的行为打击处置不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
对其他相关公职人员涉嫌失职渎职的，检察机关已于2017年2月以事立案侦查，相关责任人员的确定正在调查中。待检察机关作出处理后，再由纪检监察机关给予相应的党纪、政纪处分。
（四）其他处理
张平，女，群众，张正秋的妻子，2017年2月16日被公安机关刑事拘留，后因检察机关撤销案件于2017年3月17日被释放，2017年3月27日因未经许可经由道路运输烟花爆竹被岳阳市公安局白石岭分局处以行政拘留15日、罚款1万元的行政处罚。
（五）建议做出书面检查的单位
建议岳阳经济技术开发区管委会向岳阳市人民政府作出深刻检查。
六、事故防范措施建议
（一）通海路管理处：要切实强化对安全生产工作的组织领导，牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思想，建立健全安全生产相关措施制度。要加强基层安全监管力量，配齐安全监管人员，加强日常安全监管和隐患排查整治。对非法经营开展经常性排查，严格落实“打非”主体责任和属地监管责任，对非法违法经营行为采取有力措施进行打击和取缔，并及时上报上级相关部门。
（二）经开区工商局：要不断建立健全工商部门安全生产“打非”工作机制。要加强与相关部门的协调配合，经常主动开展“打非”行动，对无证经营的行为要依法依规予以处置。加大对烟花爆竹非法违法经营行为的打击查处力度，积极配合、参与属地政府和有关部门开展的安全生产“打非”行动。
（三）经开区城管局：要加强对违规占道经营和燃放烟花爆竹的行为的查处力度，规范执法行为，对发现的违规占道经营和燃放烟花爆竹的行为依法依规进行处理。
（四）经开区安监局：要切实履行安全生产职责，加大安全生产监管执法力度，深入开展隐患排查整治，对非法零售经营烟花爆竹的行为要坚决按照法律法规的要求进行严厉查处。积极配合、参与属地政府和有关部门开展的安全生产“打非”行动。
（五）白石岭公安分局：要建立健全安全生产“打非”工作联合执法机制，加强与各部门的协调配合，实现“打非”信息共享、联合执法。要加强对无证非法从事烟花爆竹经营、运输、存储行为的打击处理力度。特别是对“打非”行动中，阻碍相关部门执法的行为，要按有关规定调查取证，依法处理。
（六）经开区管委会：要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、法规、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的规定，不断强化对全区安全生产工作的组织领导，进一步完善“打非”工作机制，落实安全生产“打非”主体责任，要成立“打非”专职队伍。对发现的非法违法经营行为要坚持露头就打、一打到底，对非法违法经营行为要坚决查处，并依法予以取缔。要加大宣传力度，发动群众举报非法违法行为，让非法违法行为无处藏身。
（七）市安监局：要加强对县市区烟花爆竹零售经营规划的指导，要督促县市区按照“保障安全、统一规划、合理布局、总量控制、适度竞争的”原则进行烟花爆竹零售许可点的布局，严禁在建城区、集镇和人口密集场所设立烟花爆竹零售点。坚决杜绝上店下宅，前店后宅等违规违章行为，规范烟花爆竹零售经营行为。
岳阳市人民政府
岳阳市中南大市场
“1·24”较大烟花爆竹火灾事故调查组
2017年5月19日
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