| 汨罗市新市镇紫园土菜馆“11·18”
液化气罐泄漏燃爆事故调查报告
2020年11月18日12时35分，汨罗市新市镇紫园土菜馆发生一起液化气罐泄漏燃爆事故，造成34人受伤，直接经济损失约760万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定和省安委办要求，岳阳市人民政府成立由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市市场监管局、市城管局、市消防救援支队、汨罗市人民政府派员组成的“汨罗市新市镇紫园土菜馆‘11·18’液化气罐泄漏燃爆事故调查组”，对该起事故提级调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问、委托第三方检测鉴定，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和相关单位、人员的责任，提出了对事故相关责任单位、责任人员的处理建议和防范整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1．汨罗市新市镇紫园土菜馆
汨罗市新市镇紫园土菜馆（以下简称“紫园土菜馆”）于2017年12月6日取得营业执照，经营者为刘娟；统一社会信用代码：92430681MA4P6YUT0K；类型为个体工商户；经营范围为中餐服务；饭店经营地址在汨罗市新市镇合心村四组；该土菜馆经营场所设在一栋四层楼的一、二层，该楼房的三、四层为住宅。土菜馆实际经营者是王咏梅和王咏风（姐妹关系），刘娟系王咏风丈夫刘勇的妹妹。
2．汨罗市新市液化气站
汨罗市新市液化气站（以下简称“新市气站”）投资人为任金芳；统一社会信用代码：91430681788032517E；类型：个人独资企业；2018年5月31日取得营业执照；经营范围为经销液化气、气灶、气瓶及配件；住所：汨罗市新市镇合心村；持有《气瓶充装许可证》，编号TS4343FM18-2022,发证日期：2018年11月26日，有效期至2022年12月26日；未办理《燃气经营许可证》。新市气站除投资人任金芳外，另有从业人员2人，分别是王海滨（负责充装和送气），吴铁勋（负责充装和做饭）。任金芳持有《液化石油气充装作业人员证》，王海滨、吴铁勋二人均未取得充装作业资质。
（二）新市气站日常经营情况和紫园土菜馆爆炸钢瓶由来
1.新市气站在日常经营过程中，为非法谋取利益，除正常购买新气瓶（14公斤装，市场价格约160元/瓶）进行储备和出售之外，还会以20-30元/瓶的价格回收超期未检、已报废的气瓶（14公斤装），并将其提供给老客户使用。
2.新市气站为紫园土菜馆（老客户）提供2种类型的气瓶，分别是50公斤装和14公斤装，50公斤装的和14公斤装各有3个。2020年11月9日，紫园土菜馆3个50公斤装气瓶液化气使用完后，临时自行接了一个由新市气站提供的14公斤装气瓶使用，同时给新市气站打电话要求配送液化气，新市气站配送员王海宾于当日12时将新的3个50公斤装的气瓶送至紫园土菜馆，并将14公斤装气瓶换下来，后刘勇将其放于靠洗菜间一侧的玻璃门后。
（三）事故现场有关情况
1．事故餐馆地理位置情况。现场位于汨罗市新市镇新阳社区合心片4组安置区紫园土菜馆，该土菜馆所在房屋共五层，房屋呈南北向，房屋所在位置为安置区2栋最东侧201，其中1、2层为土菜馆营业区，3、4层为住宅，5层堆放杂物。2栋南侧为安置区1栋，北侧为安置区3栋。现场东面为汨罗市龙舟南路，南面为汨罗市高铁站，西面为武广高铁线，北面为汨罗市新市镇新阳社区山林。紫园土菜馆南北各有一扇门，门前各有一人行道。
2．事故发生时土菜馆客人分布情况。
客人分布情况：土菜馆一层三个包厢111、333、666均已进客，卡座03、04、05也有部分客人，事故发生时土菜馆一层客人、共约30人左右；二层有三个包厢888、201、202，均已进客，约有25人。
厨师、服务员及其他人员分布情况：经营者王咏梅，主厨金巍，帮厨唐威在厨房炒菜，切菜及配菜工的张跃军、茅铺酒供应商徐建福在厨房帮忙，经营者王咏风在厨房与大厅的出菜口位置出菜，洗碗工胡艳芝在洗碗房洗碗，收银员刘佳在二楼楼梯间下杂物间泡皮粉，服务员唐肃艳、仇霞、邹雨大厅服务。
事故发生时一层40人中有34人不同程度受伤，二层未受损，无人员伤亡。
3．事故餐馆内损坏情况。紫园土菜馆南侧大门缺失，南侧吊顶部分吊板脱落在地面上，南侧大厅北侧吊顶整体脱落在地面上，北侧大厅顶部吊顶整体脱离悬挂在半空，吊顶面上见大量烟熏痕迹，部分吊顶吊板和灯具掉落在地面上，北侧大厅西侧为收银台，收银台西侧为酒类及饮料展示柜，展示柜表面部分烧毁，柜体稍向东侧倾斜，大厅四周墙面上塑料墙纸轻度融化。
4．事故现场气瓶的情况。根据汨罗市公安局刑事科学技术室《现场勘察笔录》及湖南省特种设备检验检测研究院《汨罗市11·18液化石油气泄漏气瓶技术分析报告》，土菜馆液化石油气气瓶（以下简称气瓶）型号为YSP-15,公称容积为35.5L,公称工作压力为2.1MPa,水压试验压力3.2MPa,瓶体材料为HP295，设计壁厚为2.49mm，制造日期为1997年8月，使用年限15年，制造单位为顺德市桂州气瓶厂。根据《气瓶安全技术监察规程》（TSG R0006-2014）,使用年限达到15年的气瓶应当予以报废并且进行消除使用功能处理。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
11月18日12时许，金巍、唐威、王咏梅正在厨房炒菜，张跃军、徐建福等人在厨房帮忙，刘佳在二楼楼梯间下杂物间泡皮粉，12时30分许，从厨房外传来一声轻响后，金巍突然看到厨房外有大量的白色烟雾飘进了厨房，金巍估计是煤气，忙想要去关掉明火，但刚伸出手，还未来得及，就发生了燃爆。
（二）应急救援和处置情况
事故发生后，岳阳市、汨罗市两级政府迅速启动应急预案，立即组织应急、公安、消防救援、卫生等部门的负责同志赶赴现场，全力组织事故救援和现场处置工作，成立各专项工作小组，要求紧密协调配合，全面展开伤员护送、救治、善后处置和事故调查等工作。通过积极救治与安抚慰问，目前34名伤者及家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素发生。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
物的不安全状态
新市气站提供给紫园土菜馆使用的气瓶超期未检，且已报废，该气瓶底座已严重变形，导致下封头曲面部位也严重变形，壁厚明显减薄；
人的不安全行为
紫园土菜馆将超期未检，且已报废的存在重大安全隐患的气瓶随意放置在容易受阳光照射的玻璃门后，底座及下封头曲面部位严重变形的气瓶在阳光的持续曝晒下，导致气瓶底座与罐体开裂，液化石油气泄漏后遇厨房明火发生燃爆。
天气因素
根据汨罗市气象局气象证明显示：事故当天汨罗的平均气温为23.0℃，日最高气温为30.1℃，事发时12时30分左右气温为28.7℃。
（二）间接原因
1.新市气站证照不全，违法经营。未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营；聘请无资质的作业人员进行燃气充装；为非法谋取利益，长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶使用。
2.紫园土菜馆安全意识淡薄，安全管理不到位。紫园土菜馆未对超期未检、已报废的气瓶进行正确辨识并拒绝使用，且将其放置在容易受阳光照射的玻璃门后，导致气瓶受热后底座与罐体开裂，液化石油气泄漏后遇厨房明火发生燃爆。
3.汨罗市城管局对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力。
4.汨罗市市场局对新市气站聘请无资质的作业人员进行燃气充装、长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶打击查处不力。
5.汨罗市新市镇打非治违不力，对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击不力，对辖区内气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶行为排查整治不到位。
四、事故的性质认定
经调查分析认定，汨罗市新市镇紫园土菜馆“11·18”液化气罐泄漏燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故相关责任人员的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1. 任金芳，新市气站投资人，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。
2. 王海滨，新市气站作业人员，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。
3. 吴铁勋，新市气站作业人员，因涉嫌危险物品肇事罪，于2020年11月20日被汨罗市公安局刑事拘留，建议由司法机关依法追究其责任。
（二）对企业相关责任人员的处理建议
刘娟，女，紫园土菜馆名义上的经营者，为实际经营者王咏梅和王咏风提供身份证办理《营业执照》，建议由汨罗市市场监管局依法对其进行查处。
（三）建议党纪政务处分人员
1.朱青龙，汨罗市城市管理和综合执法局燃气事务中心副主任。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其政务警告处分。
2.樊铁军，汨罗市市场监督管理局特种设备股副股长。对新市气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶、聘请无资质的作业人员进行燃气充装等行为打击查处不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其政务警告处分。
3.陈静，汨罗市城市管理和综合执法局燃气事务中心主任。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击查处不力，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。
4.周浩，汨罗市市场监督管理局特种设备股股长。对新市气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶、聘请无资质的作业人员进行燃气充装等行为打击查处不力，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。
5.翁国友，汨罗市新市镇应急站站长。对新市气站未取得《燃气经营许可证》，擅自从事液化石油气经营打击不力，对辖区内气站长期违法违规向客户提供超期未经检测或报废的气瓶行为排查整治不力，对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市纪监委责成汨罗市纪监委给予其诫勉谈话。
（四）对事故责任单位的处理建议
1.汨罗市新市液化气站。由汨罗市人民政府依法对其进行关闭。
2.汨罗市新市镇紫园土菜馆。由汨罗市市场监督管理局依法对其进行查处。
（五）其他建议
1.责成汨罗市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻书面检查。
2.由汨罗市人民政府主要负责人对新市镇人民政府、汨罗市城管局、汨罗市市场监管局主要负责人进行约谈，约谈资料报市安委办。
3.责成由汨罗市人民政府对汨罗市新市镇副镇长袁拓领、汨罗市城市管理和综合执法局副局长巢岳飞、汨罗市市场监督管理局副局长周应群给予通报批评，并抄报岳阳市安委办。
六、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出的问题，为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：
1、各县市区和各级行业主管部门要全面开展瓶装液化石油气安全专项治理。严格按照《国务院安委会办公室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理工作的通知》（安委办〔2019〕13号）要求，在全市范围内全面开展瓶装液化石油气专项治理。督促全市燃气使用单位立即开展用气安全自查自纠，消除隐患；根据市场需求，应加快对液化气钢瓶检测站的建设，组织商务、市场监管、城管、消防等部门及行业专家，对燃气使用单位开展拉网式检查，重点对餐饮场所、群租户、城市综合体等使用瓶装液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等进行全面检查，发现存在事故隐患的，一律依法严处。
2、严厉打击燃气行业违法违规行为。要组织开展联合执法，形成“打非”工作合力，通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式，加大对燃气行业非法运输、违法经营行为的监督检查，严厉打击非法经营、非法倒装、非法储存瓶装液化石油气等行为。
3、强化燃气安全使用宣传，提高市民安全意识。燃气主管部门要督促企业按照燃气使用安全管理规定及时消除事故隐患，指导从业人员增强安全意识，加强安全用气知识宣传；要加强燃气安全使用宣传，提高市民安全用气意识，要结合典型案例，制作通俗易懂的宣传内容，依托报刊、电台、电视台等媒体，举办燃气安全“阳光社区”政企共建活动，开展燃气安全进校园、进企业等活动，普及燃气安全知识，不断提高各单位涉气作业人员的安全用气操作技能和广大市民安全用气意识。
附件：事故调查组成员签名表
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