汨罗市弼时镇“8·15”道路交通事故调查组
2022年12月28日
汨罗市弼时镇“8·15”道路交通事故调查报告
2022年8月15日15时50分许，湖南省汨罗市107国道1657公里+380米处（汨罗市弼时镇李家塅剑坡里路段），一辆由北往南行驶运载汽油的车牌号为湘AB5863（湘A6338挂）槽罐车与同向行驶的鄂M16556（鄂M2835挂）重型半挂车追尾相撞，导致湘AB5863（湘A6338挂）槽罐车整车起火，槽罐车车头烧毁严重，事故造成2人死亡，直接经济损失230余万元。事故发生后，因应急处置科学得当，未造成次生灾害环境污染。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省道路交通事故深度调查工作实施办法（试行）》等有关法律法规和文件要求，经岳阳市人民政府批准同意，2022年8月25日，成立了由市应急管理局牵头，会同市公安局、市交通运输局、市公路建养中心、市总工会、汨罗市人民政府派员组成的汨罗市弼时镇“8·15”道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。由于受疫情影响，本起事故调查工作全程委托事故调查组成员单位汨罗市人民政府开展。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆和驾驶人、乘车人情况
1.湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车及驾驶人、乘车人
（1）车辆情况
湘AB5863：系东风牌重型半挂牵引车，使用性质：危化品运输，车辆注册登记所有人：中国石油运输有限公司湖南分公司，车辆初次登记日期为2014年02月19日，检验有效期至2023年02月28日；在中国人寿财产保险股份有限公司益阳市支公司购置了机动车强制保险和130万第三者责任险，保险终止日期2023年02月09日。
湘A6338挂：系永强牌重型罐式半挂车，使用性质：危化品运输，车辆注册登记所有人：中国石油运输有限公司湖南分公司，车辆初次登记日期为2014年02月20日，检验有效期至2023年02月28日；该车核定载质量30吨，事故发生时拖运货物为92#汽油15吨。经公安交通管理综合应用平台查询，该车辆近三年来（2019年8月15日至2022年8月15日）共计有5条一般交通违法记录，已全部处理完毕。
（2）驾驶人及乘车人情况
蔡志雄，男，53岁，汉族，家住湖南省岳阳县新开镇万福村杨柳片五组45号，系中国石油运输有限公司湖南分公司员工，湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车驾驶人(在该事故中死亡），档案编号：430600146241，持A2驾驶证，初次领证日期：1998年10月07日，驾驶证状态为正常。经公安交通管理综合应用平台查询，该驾驶人近三年来（2019年8月15日至2022年8月15日）共计有12条一般交通违法记录，已全部处理完毕。
邱然安，男，57岁，汉族，家住江西省抚州市金溪县黄通乡高桥村高桥四组，系湖南高就人力资源有限公司湘阴分公司劳务派遣人员，湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车押运员(在该事故中死亡），持有押运员证。
2.鄂M16556（鄂M2835挂）重型半挂车及其驾驶人、乘车人
（1）车辆情况
鄂M16556：系东风牌重型半挂牵引车，使用性质：货运，车辆注册登记所有人：张冲，车辆初次登记日期为2016年12月05日，检验有效期至2022年12月31日；在中华联合财产保险股份有限公司仙桃支公司购置了机动车强制保险和50万第三者责任险，保险终止日期至2023年01月05日。
鄂M2835挂：系鑫万荣牌重型厢式半挂车，使用性质：货运，车辆注册登记所有人：张冲，车辆初次登记日期为2020年12月02日，检验有效期至2021年12月31日；该车核定载质量32吨，事故发生时拖运32吨饮料。经公安交通管理综合应用平台查询，该车辆近三年来（2019年8月15日至2022年8月15日）共计有3条一般交通违法记录，已全部处理完毕。
（2）驾驶人情况
张冲，男，40岁，汉族，家住湖北省仙桃市三伏潭镇汉沙大道150号，系鄂M16556（鄂M2835挂）号重型半挂列车驾驶人，档案编号：429004038336，持A1、A2驾驶证,初次领证日期：2000年10月20日，驾驶证状态为正常。事故发生后经检测排除酒驾、毒驾的行为。经公安交通管理综合应用平台查询，该驾驶人近三年来（2019年8月15日至2022年8月15日）共计有7条一般交通违法记录，已全部处理完毕。
张纪沛，男，69岁，汉族，家住湖北省仙桃市三伏潭镇汉沙大道150号，系鄂M16556（鄂M2835挂）号重型半挂列车押运员，持有押运员证。
（二）事故责任单位基本情况
1.中国石油运输有限公司湖南分公司（以下简称“中石油运输湖南分公司”）。 2004年1月7日在湖南省市场监督管理局注册取得营业执照，法定代表人为王捍东，统一社会信用代码：914300007580062036,类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），公司地址为长沙市芙蓉区芙蓉中路二段106号中国石油大厦14楼，经营范围为普通货运、危险货物运输（2类1项）、危险货物运输（3类）；一类机动车维修等。公司持有长沙市应急管理局核发的《危险化学品经营许可证》（证书编号：CSX-05-危化经许〔2021〕第307号），有效期：2021年9月28日至2024年9月27日。公司管理人员共有23人，分别为领导5人（党委书记1人；经理、党委副书记1人；党委委员、副经理2人；党委委员、副经理、安全总监1人）、机关科室负责人8人、基层单位负责人10人。
中石油运输湖南分公司长沙配送中心（以下简称长沙配送中心）。隶属于中石油运输湖南分公司，属该公司正科级机构，其中中石油运输湖南分公司副经理、安全总监赵雪松兼任长沙配送中心主任，刘海斌为副主任、党支部代理书记。
中石油运输湖南分公司岳阳生产点（以下简称岳阳生产点）。隶属于中石油运输湖南分公司长沙配送中心，岳阳生产点的人员及车辆都由长沙配送中心统一管理，岳阳生产点没有设置安全管理机构或者安全管理人员，没有相关安全管理制度，没有按要求组织开展安全教育培训。共有人员13名，分别为管理人员1人，驾驶员7人，押运员5人，运输车辆6台，其中管理人员赵卫平为社会临聘人员，仅负责工作对接和协调。
中石油运输湖南分公司与涉事司机蔡志雄签订了有固定期限的劳动合同，岗位为驾驶员，第三次签订时间为2019年7月1日，有效期为2019年7月1日至2028年9月10日。合同约定了工作内容、工作时间与休息休假、劳动保护与劳动条件、工资保险与福利、劳动纪律、教育培训与民主管理等11章。
2.湖南高就人力资源有限公司（以下简称湖南高就公司）。2013年7月16日成立，2020年6月2日在长沙市岳麓区市场监督管理局注册登记营业执照，法定代表人：韩丽莉，统一社会信用代码：914301110749544056，注册资本陆佰万元整，营业期限为2013年7月16日至2063年7月15日，注册住所为湖南省长沙市岳麓区观沙岭街道含光路125号当代滨江苑11栋1801、1802房，经营范围为劳务派遣业务、劳务外包服务、人力资源服务外包和职业中介等。该公司管理人员3人，其中法定代表人韩丽莉负责全面工作，韩丽莉丈夫陈宇协助管理全面工作，晏妮负责财务工作。
湖南高就公司从2014年5月开始与中石油运输湖南分公司开展劳务派遣业务，最近一次签订劳务外包协议时间为2020年12月31日，后期变更协议书有效期延期至2022年9月30日，劳务外包协议明确了湖南高就公司协助中石油湖南分公司对押运员进行安全教育培训，协助方式主要是将《押运员工作规范》邮寄给押运组长，并组织押运员定期进行业务考试。湖南高就公司未组织对岳阳地区押运员进行安全教育培训和考试。
湖南高就公司与涉事押运员邱然安签订了有固定期限的劳动合同，岗位为道路危险货物运输押运人员，岗位职责是为中石油运输湖南分公司基层单位提供油气配送押运服务，工作地点为湖南省。合同签订有效期为2022年3月14日至2022年9月13日。合同约定了劳动报酬、社会保险和福利待遇、职业培训和劳动保护等10章25条。但湖南高就公司未组织对邱然安进行安全教育培训和考试。
（三）事故道路情况
事故现场位于107国道1657公里+380米处（汨罗市弼时镇李家塅剑坡里路段），该路段为二级公路南北走向，南向通往长沙市，北向通往岳阳市，水泥路面，由北往南系左转弯道，双向各设置一条机动车道和非机动车道，路宽11.65米，非机动车道宽2.2米，机动车道宽3.62米，道路设立标志标线，事发时天气晴，路面干燥。
（四）检验鉴定情况
1.车辆技术状况检验报告
根据湖南省汽车摩托车（整车）产品质量监督检验授权站检验结果：
鄂M16556牌号牵引车转向系统、制动无异常，后部制动灯光能正常工作，右侧危险警告灯工作正常，左侧危险警告灯未工作。鄂M2835挂牌号车辆后部碰撞后灯具烧损，尾部灯光无法检验；后桥左侧、右侧制动分泵烧毁、制动系统无法检验；
湘AB5863（湘A6338挂）汽车列车转向系、灯光无法检验，制动分泵及制动管路烧毁无法检验，制动片和轮毂、制动盘表面未见异常。
2.起火原因鉴定报告
《湖南大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》（湘湖大司鉴中心〔2022〕交痕鉴字第16号）鉴定意见：汽车列车（湘AB5863（牵）、湘A6338（挂））起火原因为车辆车头发生碰撞，车辆驾驶室撕裂，驾驶室部位的电器线路被扯断，断裂的线路发生短路及搭铁现象，产生高温或火花，引燃汽化的柴油或机油，导致整车起火燃烧。
3.死亡原因
《岳阳市民声司法鉴定所司法鉴定意见书》（岳民声司鉴所〔2022〕病鉴字第W48号）鉴定意见：死者蔡志雄，系交通事故起火后被烧死。
《岳阳市民声司法鉴定所司法鉴定意见书》（岳民声司鉴所〔2022〕病鉴字第W49号）鉴定意见：死者邱然安，系交通事故起火后被烧死。
4.两车碰撞痕迹鉴定
湖南省汽车摩托车（整车）产品质量监督检验授权站检验结果：
（1）湘AB5863（牵引车）车头右前部追尾碰撞鄂M2835（挂）左后部；
（2）湘AB5863（牵引车）驾驶舱进气罩右侧弯折变形，驾驶舱撕裂变形与鄂M2835（挂）货厢后部左侧立柱向前位移变形，货厢左侧撕裂变形，两车此处的痕迹形态及痕迹特征符合造痕客体及呈痕客体的对应关系；
（3）湘AB5863（牵引车）前保险杠右侧弯折变形，右前桥向后位移与鄂M2835（挂）后防撞栏左侧弯折变形，左侧后桥挡泥板等部件碰撞后挤压变形，左侧后桥向前位移，两车此处的痕迹形态及痕迹特征符合造痕客体及呈痕客体的对应关系。
（4）湘AB5863（湘A6338挂）追尾碰撞时车速约为（42.6-43.8）km/h。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年8月15日11时40分许，张冲驾驶鄂M16556（鄂M2835挂）号重型半挂列车在湖北荆州洪湖（湖北华贵饮品有限公司）装载32吨饮料出发送往广州花都区，从湖北省监利市白螺镇上高速，在岳阳市云溪区下高速后上107国道继续由北往南行驶，途径107国道汨罗市神鼎山镇时，发现车子爬坡动力不足，仪表显示水温过高，第一次在路边停车1分多钟，没有熄火。然后继续驾车沿107国道由北往南行驶，15时46分许，途径事故发生地段时，车辆仪表盘显示水温指针到了红色区域，便第二次将车辆挂空挡拉上手刹停在西侧路边，车辆未熄火并开启危险报警闪光灯，和押运员张纪沛一起坐在车内观察仪表水温情况。
中石油运输湖南分公司车辆湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车2022年8月15日配送任务电子运单为上午9时前到中海油油库装30吨汽油，最迟上午11时送达位于汨罗市弼时镇李家塅的中石油宏伟加油站。上午9时58分，蔡志雄驾驶湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车从岳阳车队出发前往岳阳中海油油库装油，装满油后违反电子运单行驶路线，于13时左右到达位于汨罗市长乐镇的中石油汨罗佑圣加油站，卸油1小时，15时左右，从中石油汨罗佑圣加油站出发前往位于李家塅的中石油宏伟加油站卸油（此时车载15吨汽油），15时53分许， 蔡志雄驾驶湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车沿107国道由北往南行驶至107国道1657公里+380米处（汨罗市弼时镇李家塅剑坡里路段）时，车速约为（42.6-43.8）km/h，与停靠在西侧路边的鄂M16556（鄂M2835挂）号重型半挂列车追尾相撞，导致湘AB5863（湘A6338挂）汽车列车起火，鄂M2835（挂）重型半挂车组后部受损，造成蔡志雄和邱然安2人死亡。
（二）应急处置情况
2022年8月15日15时56 分，交警弼时中队接110指挥中心转报称：在107国道剑坡里有两辆货车相撞并起火燃烧，伤亡情况不明。接警后，中队长任中午迅速带领值班民辅警迅速驱车与16时06分赶赴现场（同时110指挥中心通知消防指挥大队赶赴现场对事故进行救援）。因该事故导致火势猛烈为避免发生次生事故，同时对事发现场进行封闭管控。
事故发生后，岳阳市、汨罗市高度重视，立即启动应急预案。岳阳市副市长、公安局局长李劲松，岳阳市应急管理局局长杨峰分别协相关局领导第一时间赶赴现场，和汨罗市相关领导一起开展指挥调度救援和善后处置工作，截至16日凌晨2点槽罐车上15吨汽油已全部安全转运。16日凌晨6点30分事故车辆全部清运撤离现场，107国道恢复通车。
（三）伤亡人员核查情况
事故发生后，汨罗市交警大队委托湖南法正司法鉴定中心开展遇难人数和身份核定工作，通过现场勘查、DNA比对、外围调查、遇难者亲属排查、技术侦查等方法反复核查比对，于8月15日当晚确定在事故现场有2人遇难。8月16日，汨罗市交警大队委托湖南法正司法鉴定中心对死者蔡志雄、邱然安及其家属的DNA进行了比对，并于8月19日对遇难者身份全部予以确认。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.蔡志雄驾驶湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车上道路行驶，未确保行车安全，与前方同向因故停放车辆追尾相撞，是造成此事故的主要原因。
2.张冲对鄂M16556车辆日常维护不到位，对冷却液、水泵、节温器等故障排查不力，致使在行驶过程中经常性出现车辆水温过高的情况，张冲在驾驶鄂M16556（鄂M2835挂）号重型半挂列车在道路上行驶遇车辆水温过高，未缓慢行驶停靠在安全区域，而是直接在弯坡路段停车，且在车辆后方50-100米未设置安全警示标识，妨碍了其他车辆的通行。
（二）间接原因
1.中石油运输湖南分公司对驾驶员入职审查不力，驾驶员蔡志雄年近54岁，已严重超出了该公司驾驶员准入制度要求；未将押运员邱然安等被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理；对车辆动态监控系统反馈信息不敏感，不重视，对车辆实际运行路线及目的地与电子运单路线及目的地不相符的情况督促把关不严；公司岳阳生产点安全管理混乱，无安全管理制度，没有配备安全管理人员，安全管理工作与长沙配送中心完全脱节，安全管理工作基本没有开展，安全教育培训工作基本未落实，“一会三卡”形同虚设，每日发班前未与驾驶员、押运员开展班前会。中石油运输湖南分公司未严格按照《道路危险货物运输管理条例》第十九条有关规定，督促岳阳生产点向岳阳市交通运输局备案。
2.湖南高就公司未严格按照《生产经营单位安全培训规定》，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对派遣人员邱然安进行必要的安全生产教育和培训。
四、事故性质认定
经调查组一致认定，汨罗市弼时镇“8.15”道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议
（一）建议免予追究责任人员
1.蔡志雄，系中国石油运输有限公司湖南分公司员工，湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车驾驶员，在该事故中死亡，建议免于追究责任。
2.邱然安，湖南高就人力资源有限公司劳务派遣人员，湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车押运员，在该事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对事故责任人员的处理建议
1.张冲，鄂M16556（鄂M2835挂）号重型半挂列车驾驶人。驾驶机动车上道路未按规定停车，妨碍了其他车辆通行，对事故发生承担次要责任，建议由汨罗市交警大队依法对其进行立案查处。
2.韦长合，长沙配送中心安全员，负责组织配送中心从业人员开展安全教育培训工作。未按要求组织岳阳生产点从业人员开展安全生产教育和培训，对事故发生负有安全生产管理责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
3.尤新富，中石油运输湖南分公司安全科监督站副站长，负责监督检查湖南分公司下属四个运输中心从业人员安全教育培训的实施以及车辆安全检查。未及时监督检查岳阳生产点开展安全教育和培训情况，未监督如实记录安全生产教育和培训情况，未检查岳阳生产点的安全生产状况以及及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有安全生产管理责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
4.聂兴，中石油运输湖南分公司安全科安全员，负责制定湖南分公司下属四个运输中心的安全培训计划。未按照《生产经营单位安全培训规定》有关要求制定岳阳生产点的安全教育培训计划，负有安全生产管理责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
5.秦伟，中石油运输湖南分公司监控室主任，负责公司总调度室、监控室日常工作，对车辆运行和异常情况报警进行处理。在公司监控群看到监控员韩学琴反映湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车失去信号的情况没有引起重视，时隔1.5小时才关注进行调度，没有迅速采取措施核实以及上报事故情况，负有安全生产管理责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
6.张放，中石油运输湖南分公司党委委员、副经理，负责公司生产运行配送、设备、质量、计量、科技、信息化、对内维修工，分管总调度室、设备信息科、修理厂。湘AB5863（湘A6338挂）重型半挂列车电子运单的目的地与实际运行线路不相符，在调度与电子运单审批中把关不严，对事故发生负有领导责任。建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
7.赵雪松，中石油运输湖南分公司党委委员、副经理、安全总监，长沙配送中心主任，负责公司安全环保及监督工作以及负责长沙配送中心全面工作。安排聘任人员负责岳阳生产点管理工作，对岳阳生产点安全教育培训工作组织实施不到位，对事故发生负有领导责任。建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
8.韩丽莉，湖南高就人力资源有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对劳务派遣人员进行安全教育培训不到位，对事故发生负有安全生产管理责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其立案查处。
（三）对事故责任单位的处理建议
1.建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对中国石油运输有限公司湖南分公司予以行政处罚。
2.建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对湖南高就人力资源有限公司予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）进一步强化红线意识。要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，牢固树立“人民至上，生命至上”的发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任。推进依法治安，强化依法治理，从严执法监管。要高度重视危险货物运输道路安全，深刻吸取此次事故的教训，认真研究事故防范和工作改进措施，强化危险货物运输监管，坚决避免类似事故重复发生。
（二）严格落实企业主体责任。道路危险货物运输企业要严格按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》，健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决防范和遏制各类安全事故发生。中石油运输湖南分公司要严格按照《道路危险货物运输管理条例》第十九条有关规定，督促岳阳生产点向岳阳市交通运输局备案。
（三）切实落实部门监管责任。要切实发挥管理、监督、整治等职能作用。按照“源头隐患清零、动态排查到位、路面管控有力”的原则，明确专人、分解任务、压实责任，最大限度地防范和压减可防性道路交通事故的发生。市交通运输局、市公安局交警大队等部门要加大巡查力度，对违规停靠车辆依法进行处理和劝导，进一步加强对驾驶人员遵章守纪安全驾驶的宣传教育和培训工作，积极开展交通安全宣传，教育广大驾驶人员安全驾驶，自觉遵守交通规则，自觉抵制疲劳驾驶、酒后驾驶等危险驾驶行为，努力营造自觉遵守交通规则、安全驾驶的良好氛围。
汨罗市弼时镇“8·15”道路交通事故调查组
2022年12月28日
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