| 汨罗循环经济产业园澳莱镁环保科技
有限公司“8·14”一般闪爆事故调查报告
岳阳市人民政府事故调查组
2023年12月
目 录
一、事故有关情况
（一）事故企业基本情况
（二）事故企业生产工艺情况
（二）合同签订相关情况
（三）油气回收系统装置作业过程相关情况
二、事故发生经过
（一）事故发生经过
（二）事故现场情况
（三）应急处置情况评估和直接经济损失
三、事故直接原因
（一）直接原因
（二）原因分析
四、事故涉及有关方面的主要问题
（一）湖南澳莱镁环保科技有限公司
（二）自然人罗水利
（三）汨罗高新区管委会
（四）岳阳市生态环境局汨罗分局
（五）汨罗市商务粮食局
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议不予责任追究人员
（二）追究刑事责任人员
（三）对企业相关责任人员的处理建议
（四）对事故责任单位的处理建议
（五）建议由纪检监察机关追责问责的人员
（六）其他处理意见建议
六、事故主要教训
（一）企业重利益轻安全问题十分突出。
（二）环保设备设施安全生产重视不足。
（三）再生资源回收行业安全监管缺位。
（四）重大事故隐患专项排查整治行动打折扣。
七、事故防范和整改措施建议
汨罗循环经济产业园湖南澳莱镁环保科技有限
公司“8·14”一般闪爆事故调查报告
2023年8月14日上午8时43分，汨罗高新区循环园湖南澳莱镁环保科技公司发生一起一般闪爆事故，造成2人死亡、2人受轻伤，直接经济损失为364.35万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，岳阳市人民政府决定对该起事故提级调查，2023年8月15日依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工信局、市生态环境局、市消防救援支队、汨罗市人民政府为成员单位的事故调查组，并聘请有关专家参加事故调查工作。同时，依据有关规定，岳阳市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，同步参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查清了企业主体责任、部门监管责任和属地管理责任方面存在的问题，依法依规厘清了责任，向市纪委监委移送了有关公职人员监管履职相关问题线索，分析了事故主要教训，提出了事故防范整改措施建议，形成了调查报告。具体情况如下：
调查认定，汨罗循环经济产业园湖南澳莱镁环保科技有限公司“8·14”一般闪爆事故是一起因企业安全生产主体责任严重缺失，安全隐患长期存在，违规发包工程项目，作业过程中违规动火动焊而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故企业基本情况
湖南澳莱镁环保科技有限公司（以下简称“澳莱镁公司”）。成立于2019年12月24日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本6000万元人民币，公司法定代表人刘初开，统一社会信用代码91430681MA4R2MRE6N，地址位于湖南汨罗循环经济产业园1809线，该公司经营范围：各种环保设备研发、制造、技术转让、销售、安装，废轮胎、废橡胶、废塑料、废锂电池、各种固体废物综合利用。
澳莱镁公司是汨罗市循环经济产业园在2019年12月份引进的废旧轮胎、废橡胶、废塑料综合利用（高分子裂解）建设项目，公司占地面积约80亩，总建筑面积约33900平方米，项目建设分三期建设，采用全密闭裂解设备对废旧轮胎进行裂解，全部建成投产后，年产炭黑10.5万吨，轮胎裂解油14万吨，钢丝8.75万吨。2020年7月1日，岳阳市生态环境局对澳莱镁公司35万吨/年废轮胎综合利用建设项目环境影响报告书进行了批复。
澳莱镁公司于2020年5月至2023年3月期间在用地范围内共建成粗碳黑堆存仓库、铁丝分离车间，热裂解车间、油泵房、地下泵房、露天消防水池、办公楼等建筑物，并建设有4台750m3的固定顶罐储油罐（高10.5m，直径9.5m），2023年2月份至4月27日期间，澳莱镁公司对生产线设备陆续进行调试，并产出30吨左右轮胎裂解油储存于储油罐中。4月后至事故发生前，澳莱镁公司未生产，处于零星设施设备安装施工阶段。
（二）事故企业生产工艺情况
该企业采用的全连续废旧轮胎裂解装置。该工艺主要是通过对废旧轮胎进行加热使之热解产生气体，随后经过冷凝最后生成热解油。本工艺中热解反应釜的温度通常控制在320℃-340℃。整个工艺涉及到的工序主要包括：机械进料、热解气化、热解气体冷凝、可燃气体回用、油品收集、热解炭黑、钢丝等副产物收集等，具体的工艺见图1。
图 1. 全连续废旧轮胎裂解原理图
（二）合同签订相关情况
岳阳市生态环境局汨罗分局园区执法大队因接到关于澳莱镁公司环保信访举报线索的问题后，2023年4月21日，对澳莱镁公司进行现场检查，发现澳莱镁公司建设项目两条低温裂解生产线在建成并投入生产的情况下，未严格按环评要求配套建设安装油气回收装置，未对储油罐内的挥发性气体进行收集等相关问题，责令企业立即改正环境违法行为。
澳莱镁公司为解决油气挥发影响环保的问题，2023年8月2日，澳莱镁公司与自然人罗水利签订了《储油罐油气回收处理系统承包工程合同》，合同内容是：乙方按质按量完成工程，相关设备连接管道严丝合缝，整套系统设备运转正常，对甲方4台储油罐产生的油气进行快速有效回收处理，油气回收处理过程中不漏气不漏味，同时合同中约定了双方的安全责任，乙方在施工过程中应加强对操作人员进行操作规程、作业制度的管理教训与培训，甲方监管乙方安全生产管理制度、岗位责任制度、安全操作规程的实施，但双方约定的安全责任均未落实。
（三）油气回收系统装置作业过程相关情况
澳莱镁公司业务经理陈铭智通过在网上查找相关资料以及向环保部门了解，认为油气回收系统装置的安装并不复杂，便联系了之前与澳莱镁公司有过水电安装业务合作的罗水利，想让罗水利来承包油气回收系统装置的安装业务，同时陈铭智将其他厂的同类型的油气回收系统装置的照片发给了罗水利，要求按照片购买材料配件进行组装安装。
罗水利承接项目后，便联系了罗志良、徐万华和刘国良三人组建了施工队伍（均未取得电工作业资质），其中罗水利主要负责业务对接，业务洽谈等工作，也辅助为项目施工过程中购买一些材料。项目施工期间，罗志良是项目的主要安装实施人，制定了设计施工方案见图2。施工方案中，直接拆掉储罐的呼吸阀，储罐顶部呼吸阀拆除后，直接与VOC（油气回收）输送管道连接。
图 2. 项目最初的规划设计路线
施工方案确定后，8月9日当天施工团队带管道、油漆、焊接装置及脚手架等进场施工。当天将油漆刷在了管道上，然后在8月10日至12日先后完成了4个油罐顶部的VOC气体管道的连接，连接后管线从北侧4#储罐一侧进入厂房30公分左右。进入厂房的VOC管道依靠厂房上部进油管道的管墩进行固定，以便连接后端管道。进入的VOC管道距离地面约8-9 m。
8月11日，澳莱镁公司将1#储罐内的部分油品进行出售（其他三个罐为空罐），澳莱镁公司利用泵将油品注入槽车，但由于油品水分偏高，买方当场放弃购买，当时槽车并未驶出澳莱镁公司。随后，澳莱镁公司将槽车内部的油品通过人孔，注入到2#、3#和4#储罐中。
8月13日，施工临时调整方案，将VOC处理罐移出厂房，安放在储罐与厂房之间区域。由于该点前期没有沟通好，8月13日停工一天。
二、事故发生经过
（一）事故发生经过
8月14日当天上午7点钟左右，徐万华到达澳莱镁公司，开叉车将VOC处理罐移动到厂房外部，然后便在厂房内焊接管道。切割和焊接过程见图3。
图 3. 厂房内焊接和切割现场图（来自视频监控）
直至8点30分管道预制焊接完成后，便利用绳子将电焊焊枪吊到VOC管道进厂房区域，高度大约九米，当时罗志良与刘国良利用安装好的脚手架，将预制好的管道利用绳子吊至VOC连接管道附近准备焊接作业。该段期间，徐万华同学徐春波骑摩到了厂房东北角大门处喊徐万华聊天。事故发生前现场还原见图4。
8月14日8时43分，4#号储罐首先发生爆炸，4#储罐起爆过程见图5。随后，其他三个储罐接连发生爆炸。爆炸后，罗志良、刘国良被困于现场，徐春波和徐万华受伤撤离了现场。
图 4. 事故发生前现场还原
图 5. 4#储罐的起爆过程
（二）事故现场情况
1.爆炸区域周围现场勘察
通过对现场进行勘察，发现4个油罐均先后发生了爆炸破坏，其中4#储罐破坏情况最严重，罐体直接飞离混凝土基座，向厂房一侧倾倒；3#储罐罐底脱离混凝土底座，向原4#储罐位置倾倒；1#和2#储罐爆炸后，罐顶脱离罐体，其中1#号罐顶炸飞至泵房西南侧，2#罐顶位于4#储罐的北侧，罐体爆炸现场图见图6-7。
图 6. 储罐爆炸现场图
图 7. 脱离储罐的罐顶现场图
邻近3#储罐和4#储罐东侧的厂房发生了严重的破坏，玻璃完全破碎，波纹板发生了脱落，部分支撑柱发生了变形，3#储罐和4#储罐西侧围墙（与其他企业分隔墙）在爆炸中发生了坍塌。储罐周围设施的破坏情况见图8。
图 8. 厂房和围墙破坏情况
2.厂房内部现场勘察
事故发生后，厂房内部发生了严重破坏，靠近储罐厂房一侧地面残留了大量玻璃碎渣，同时，可看到部分铁皮脱落。通过现场勘探，厂房内部发现了切割工具、焊机等工具，且焊接电焊一端位于厂房内部上端，即VOC收集管道进入厂房所在的区域，整体情况见图9。
图 9. 场内涉及到动火作业的装置图
（三）应急处置评估
08时44分，湖南澳莱镁环保科技有限公司工作人员徐春波立即切断电源，并拨打园区、119、120、110等急救电话，告知事故地点并立即和公司同事邵新华积极救助被困人员。汨罗市消防救援大队、120、110、园区管委会等单位第一时间赶至事故发现现场参与救援处置。
事故发生后，省、市领导均就事故处置作出布置安排。汨罗市政府成立了“8·14”事故现场指挥部，下设现场救援、医疗救治、舆情管控、善后处置、事故调查等5个工作组紧急开展各项工作。当日上午，省应急管理厅危化处处长凡美莲、工贸处副处长卢斌荣，岳阳市应急管理局局长杨峰、副局长赵彩珍，汨罗市委书记朱平波、市长林恒求、常务副市长杨盛、副市长付文勇，高新区党工委书记何厚德，岳阳市消防救援支队政委李孟军等领导相继赶赴现场指导救援工作。卫生医疗单位出动救护车2辆、医护人员6人；公安部门出动警车2辆、民警10人；消防部门出动救援车10辆、救援人员80人。受困人员罗志良、刘国良第一时间被送往医院进行救治。至10时30分，现场明火已全部扑灭，两名受伤人员经全力抢救无效于当日死亡。
事故发生后，汨罗市委宣传部及时向社会通报该起事故及应急救援信息。汨罗市委网信办、应急管理局、汨罗高新区管委会等相关部门及时关注社会舆情及网络动态。整个处置过程中，伤亡人员家属情绪稳定，社会反映平稳。
三、事故直接原因
（一）直接原因
1.储罐VOC处理系统存在缺陷。澳莱镁公司和第三方施工人员在解决储罐VOCs气体无组织排放问题时，施工人员擅自拆除4台750m3储罐的呼吸阀，将存储轮胎裂解油的4台储罐上部呼吸阀孔通过DN60的管道串联，管道另一端直接伸入厂房，造成储罐内部与外界大气连通；同时，4台储罐顶部预留液位计法兰也直接与大气连通。
2.罐体与VOC管道内部形成爆炸环境。事故现场4个储罐共储存裂解油30多吨，夏季高温环境长时间放置挥发出了可燃性气体，在储罐内部气相空间与空气混合形成爆炸性混合气体，并进入爆炸极限浓度范围。
3.施工人员违规动火动焊作业。施工人员在厂房内部擅自对VOC管道另一端进行焊接作业，产生火花，引爆管道内部的可燃混合气体。引爆后，爆炸火焰波经管道依次引爆事故现场的4个储罐（4#-3#-2#-1#）。其中，4#和3#的储罐罐底与罐体分离，罐体倾倒；1#和2#罐顶掀飞，罐体严重变形。整个爆炸事故造成靠近储罐侧厂房的玻璃破碎，波纹板铁皮墙严重破坏，事故造成厂房内部邻近的2名施工人员死亡。
（二）原因分析
1.VOC回收处理系统
在VOC回收处理系统设计过程中，陈铭志仅从网上查阅了相关处理装置，便与罗水利等人确定了VOC气体回收处理系统的大体设计方案。随后，罗水利便组织人员，成立了项目组，并设计了具体的储罐VOC气体回收处理系统。整个设计，直接拆除罐体上部呼吸阀，与VOC气体回收管道直接连通，VOC回收处理系统见图10。该储罐VOC气体回收处理系统本身设计缺陷，方案实施后，几个储罐相互连通，风险明显增加。
图 10. 改造前后阶段图和厂房的布局图
施工当天，环境温度高，储罐内部短时间即可积聚大量油品蒸汽。在自身扩散作用下，会进入到VOC管道内，且没有相关阻火装置，极易形成燃爆环境。因此，VOC回收处理系统的设计缺陷是本次事故的原因之一。
2.爆炸性气体来源
澳莱镁公司在调试期间，生产了30多吨裂解油，全部存储在1#储罐内部。8月11日，澳莱镁公司将油品出售澳莱镁公司利用油泵将油品注入槽车，但由于油品水分偏高，买方当场放弃购买，当时槽车并未驶出澳莱镁公司。储罐设计过程中，除了与生产系统连接的进油管线外，并未有其他进油管路。澳莱镁公司只能将槽车内部的油品通过人孔，注入到2#、3#和4#储罐中，具体过程见图11。
图 11. 退回油品经过人口进入储罐
对于2#、3#和4#储罐，每个储罐存储接近10吨裂解油，储罐内大部分为气相空间。油品进入后，很容易形成燃爆环境。在环境高温作用下，会外溢大量油品蒸汽，进入到VOC回收处理管线，进而使得管线内部及端口附近（厂房内部）形成燃爆环境。澳莱镁公司将油品卸入到空罐，短时间集聚产生大量燃爆气体是本次事故中的原因之一。
3.爆炸性气体分析
调查组在事故现场获取了轮胎裂解油，委托湖南长炼新材料科技股份公司通过采用色谱方法对裂解油的成分进行了化验分析。同时，为便于后续计算，将分析结果中含量较高的挥发分爆炸极限、密度及燃烧热进行汇总，具体见表1。
表 1. 轮胎裂解油组成成分
序号 组分名称 爆炸极限（v%） 密度
(kg/m3) 燃烧热
(kJ/kg)
1 二氧化硫 1.3%-50% 2.86 4620
2 叔丁胺 1.7%-8.9% 3.26 41363
3 乙酸 4%～17% 2.68 14505
4 丙酸 2.9%-12.1% 3.30 22376
5 苯甲酸 2.5%-28.7% 5.45 26423
6 己内酰胺 1.4%-8% 5.04 3188
7 间、对氰基苯甲酸 1.4%-7.2% 6.56 20390
4.点火源分析
事故发生前半个小时，徐万华在厂房内部地面上进行焊接作业，同时刘国良对管线部分进行切割。切割焊接完成后，准备将焊接好的管线直接与进入厂房的管线一端（高8-9m左右）进行焊接。焊接前，施工人员搭建了约7m高的脚手架，并将需要连接的管线及焊枪通过绳子拉到焊接位置（焊枪在约8-9m高的位置）。同时，经过现场视频声音分析，发现储罐爆炸前（约3s），厂房内部有焊接声音。同时，除了厂房内部脚手架区域动火作业外，厂房内部无其他作业点。综合以上分析认定：电焊动火作业产生的火花是造成储罐爆炸的原因之一。
四、事故涉及有关责任单位的主要问题
（一）湖南澳莱镁环保科技有限公司
1.企业主体责任不落实，安全管理体系缺失，安全风险隐患长期存在。未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度以及操作规程，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第五款之规定。]，同时也未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未履行安全设施“三同时”[ 《中华人民共和国安全生产法》第三十一条之规定“生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用”]，安全风险隐患长期存在[ 高新区管委会于2023年4月8日组织专家对澳莱镁公司进行检查，发现37条安全隐患，7条涉重大隐患，其中包括油罐与厂房、泵房安全间距不足，重油罐之间间距不满足安全间距要求，重油罐未设置氮保系统。至事故发生时，企业未曾进行整改。]。
2.对外包队伍资质审查不严，未开展安全教育培训，对外包队伍现场违规动火动焊作业监管不力。将油气回收装置系统工程违规外包给不具备安全生产条件的自然人罗水利[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”]，未对施工作业人员进行资质审查[ 《中华人民共和国安全生产法》第三十条之规定“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”]，以包代管，未对作业人员进行安全技术交底和安全教育培训[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”]，对外包队伍现场违规动火动焊作业监管不力。
3.未严格按照环评要求建设的情况下进行调试生产，没有进行必要充分的安全风险论证。澳莱镁公司建设项目两条低温裂解生产线在建成并投入生产的情况下，未严格按环评要求配套建设安装油气回收系统装置，未对储油罐内的挥发性气体进行收集；将油气回收系统装置安装外包给罗水利团队后，未对施工设计方案进行必要充分的安全风险论证。
（二）自然人罗水利
自然人罗水利安全生产意识淡薄，在不具备环保工程施工资质条件的情况下，承接澳莱镁公司油气回收装置系统安装业务[ 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定“不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”]，承接业务后联系罗志良负责具体实施，没有充分地辨识设计方案的安全风险，同时组织没有作业资质的刘国良、徐万华等人进行施工作业，在组织施工作业过程中违规动火动焊。
（三）汨罗高新区管委会
汨罗高新区管委会落实属地安全监管职责不到位[《中华人民共和国安全生产法》第九条二款“乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。”]。虽然组织了专家对澳莱镁公司进行了检查并提出了整改意见，但未有效督促指导其整改落实；对澳莱镁公司未履行安全设施“三同时”情况督促指导不力；对澳莱镁公司违规外包、施工作业现场违规动火动焊作业情况监管不到位。
（四）岳阳市生态环境局汨罗分局
岳阳市生态环境局汨罗分局对澳莱镁公司35万吨/年废轮胎综合利用建设项目跟踪检查不到位[ 《建设项目环境保护管理条例》第二十条 环境保护行政主管部门应当对建设项目环境保护设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况，以及有关环境影响评价文件确定的其他环境保护措施的落实情况，进行监督检查。]。先后多次对澳莱镁公司进行了现场监察，但未认真参照环评书内容，督促指导澳莱镁公司履行环保设施“三同时”，对其未按环评书要求建设安装油气回收系统的问题没有及时检查发现；接到环保投诉后，在要求企业整改的同时未有效督促企业在增设环保设备设施过程中做好安全风险评估和隐患排查治理[ 省安委办、省生态环境厅、省应急管理厅联合发文(湘安办函发〔2023〕38号)：各级生态环境部门要认真履行对环保设备设施建设、运行、维护等方面的环境监管管理责任及法定职责内其他工作，指导督促地方和相关企业单位对重点环保设施和项目组织开展安全风险评估和隐患排查治理。]。
（五）汨罗市商务粮食局
汨罗市商务粮食局是汨罗市再生资源回收的行业主管部门[ 《再生资源回收管理办法》第十五条，商务主管部门是再生资源回收的行业主管部门，负责制定和实施再生资源回收产业政策、回收标准和回收行业发展规划。]，牵头负责汨罗市再生资源回收单位的安全监管工作[ 《关于明确新兴行业领域部门安全监管责任的通知》（汨安办〔2022〕37号）：再生资源回收单位的安全监管由商务部门牵头负责，公安、生态环境、市场监管等部门依职责配合。
]，但汨罗市商务粮食局对履行再生资源行业安全监管工作职责认识出现偏差，未牵头协调相关职能部门对该行业领域进行会商研判，明确各自监管职责，安全监管责任未真正落到实处。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议不予责任追究人员（3人）
1.罗志良，男，社会自然人，系罗水利团队施工作业的具体实施人，个人没有动火动焊作业资质，安全意识淡薄，在事故发生前违规动火动焊作业引燃VOC管道处可燃气体，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。
2.刘国良、徐万华，男，社会自然人，系罗水利团队施工作业人员，均没有动火动焊作业资质，安全意识淡薄，在事故发生前协助罗志良进行现场辅助作业，在车间内电焊预制管道、架设脚手架、吊运电焊枪、管道等，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中刘国良死亡、徐万华受伤，建议不予责任追究。
（二）追究刑事责任人员（2人）
1.陈铭智，男，湖南澳莱镁环保科技有限公司业务经理，澳莱镁公司油气回收装置系统安装项目实施人，将项目发包给不具备环保工程施工资质的自然人罗水利，未审查罗水利团队作业人员的作业资质，将油气回收系统装置安装外包给罗水利团队后，未对施工设计方案进行必要充分的安全风险论证，对罗水利团队作业过程中安全监管没有安排专人负责，对罗水利团队的违规动火动焊、高空作业行为监管不力，陈铭智对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已被汨罗市公安局立案侦查。
2.罗水利，男，社会自然人，湖南澳莱镁环保科技有限公司油气回收装置系统安装项目承包人，在个人不具备任何资质的条件下承接项目，承接业务后联系罗志良负责具体实施，没有充分地辨识设计方案的安全风险，同时组织没有作业资质的刘国良、徐万华等人进行施工作业，在组织施工作业过程中违规动火动焊。罗水利对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已被汨罗市公安局立案侦查。
（三）对企业相关责任人员的处理建议（3人）
1.刘初开，男，湖南澳莱镁环保科技有限公司法定代表人，未履行企业主要负责人安全生产管理职责，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未严格履行安全和环保设施“三同时”，在不具备安全和环保要求的条件情况下，调试生产设备进行生产经营活动，对新增环保设备设施施工作业的安全管理不力。刘初开对事故发生负有直接领导责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其进行立案查处。
2.邵新华，男，湖南澳莱镁环保科技有限公司车间主任，安全意识淡薄，对车间内的外包单位作业人员违规动火动焊、高空作业行为制止不力。邵新华对事故发生负有管理责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其进行立案查处。
（四）对事故责任单位的处理建议
湖南澳莱镁环保科技有限公司。安全生产主体责任不落实，安全管理体系缺失，未履行安全设施“三同时”，安全风险隐患长期存在；对外包队伍资质审查不严，未开展安全教育培训，对外包队伍现场违规动火动焊作业监管不力；未严格按照环评要求建设的情况下进行调试生产，对油气回收系统装置的设计安装没有进行必要充分的安全风险论证。湖南澳莱镁环保科技有限公司对事故发生负有责任，建议由汨罗市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其立案查处。
（五）建议由纪检监察机关追责问责的人员（4人)
1.杨广林，男，中共党员，湖南汨罗高新技术产业开发区管委会产业发展部部长。督促指导澳莱镁公司落实安全生产主体责任不到位，对企业未履行安全设施“三同时”监管不力，组织部门开展重大事故隐患整治行动责任压实不够，隐患整改闭环管理不到位。杨广林对上述问题负有监管责任，建议由纪检监察机关予以处理。
2.杨滔，男，中共党员，岳阳市生态环境局汨罗分局园区执法大队副大队长。对澳莱镁公司35万吨/年废轮胎综合利用建设项目跟踪检查不到位，未及时检查发现澳莱镁公司未按环评要求建设、未安装油气回收系统装置的问题；在接到澳莱镁环保投诉后，在要求企业整改的同时未有效督促企业在增设环保设备设施过程中做好安全风险评估和隐患排查治理。杨滔对上述问题负有监管责任，建议由市纪检监察机关予以处理。
3.张彦龙，男，中共党员，汨罗市商务粮食局副局长，分管再生资源工作。对再生资源回收行业的安全监管认识不够到位，履行行业安全监管职责有欠缺。张彦龙对上述问题负有领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。
4.李尚兵，男，中共党员，湖南汨罗高新技术产业开发区管委会副主任。吸取事故教训还不够深刻，督促指导产业发展部落实安全监管职责责任压实不够。李尚兵对上述问题有领导责任，建议由纪检监察机关予以处理。
（六）其他处理意见建议
1.责令湖南汨罗高新技术产业开发区党工委、管委会分别向汨罗市市委、汨罗市人民政府作出书面检查。
2.责令岳阳市生态环境局汨罗分局、汨罗市商务粮食局向汨罗市人民政府作出书面检查，同时抄报汨罗市纪监委、安委办备案。
3.由岳阳市人民政府约谈汨罗市人民政府、湖南汨罗高新技术产业开发区管委主要负责人、分管安全负责人。
六、事故主要教训
（一）企业重利益轻安全问题十分突出。湖南澳莱镁环保科技有限公司在试生产和装备试运行阶段，没有严格落实《中华人民共和国安全生产法》中关于建设项目“三同时”的规定，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度以及操作规程，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，也未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，同时公司对整个生产工艺认识也不深入，没有对生产工艺各个流程的安全风险进行辨识，未制定试运行安全管理方案，保障调试及试运行阶段的安全；企业为了方便，直接将项目发包给不具备安全生产条件的个人，私自制定油气回收装置系统方案，未组织安全风险论证，设计简单管路，将燃爆性气体直接回收，造成具有燃爆风险的空间连通，特别是公司在售卖油品未果后，将油品卸入到其他空罐，短时间集聚产生大量燃爆气体，安全风险急剧增加。
（二）环保设备设施安全生产重视不足。去年以来，全国发生多起环保设备设施生产安全较大事故，引起社会广泛关注。对此，党中央、国务院高度重视，各级领导先后作出批示，国务院安委会办公室印发了《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》，要求各级政府部门落实监管责任，督促企业落实主体责任，强化环保设备设施安全运行管理。但本起事故暴露出企业、有关部门单位吸取外地事故教训不深刻，没有把环保设备设施安全生产工作重视起来，对新增环保设备设施带来的安全问题重视不够，没有及时有效地指导督促企业开展环保设备设施安全风险辨识评估和隐患排查治理，落实安全生产各项责任措施。
（三）再生资源回收行业安全监管不到位。汨罗市循环经济产业园是再生资源回收行业企业的聚集地，其安全生产监管工作十分重要，虽然汨罗市安委办印发了《关于明确新型行业领域部门安全监管责任的通知》，明确了再生资源回收行业安全监管的牵头部门为商务粮食局，但没有针对再生资源回收利用等行业分类明确安全生产监管部门，而商务粮食局在自身没有审批权和执法权的局限性下，对再生资源行业监管认识出现偏差，未能较好地履行行业安全监管责任，未协调相关职能部门对该行业领域进行会商研判，明确各自监管职责，仅将一家废旧汽车拆解公司纳入了监管，安全监管责任未真正落到实处。
（四）重大事故隐患专项排查整治行动打折扣。省、市关于重大事故隐患专项排查整治行动中都特别指出，要从严从紧组织开展动火、有限空间、特种设备检维修等危险作业排查整治，以及开展外包外租、转包分包等生产经营活动排查整治，调查发现此项内容在高新区的重大事故隐患专项排查整治工作方案中没有提及，在日常检查过程中不能及时准确地掌握企业情况，对违规外包、违规动火动焊作业不能及时有效查处；高新区于2023年4月8日组织专家对澳莱镁公司进行了安全隐患排查，共发现了37条隐患，其中重大隐患7条，指出防火堤内4台油罐之间防火间距不足，应设置氮封等问题，如果按照专家要求进行储罐整改，引入注氮系统，是可以降低储罐内部的氧气浓度，避免储罐内气相空间气体浓度达到爆炸极限范围，进而避免本次事故，但企业一直未能整改落实，高新区也未及时有效督促整改。
七、事故防范整改措施建议
（一）湖南澳莱镁环保科技有限公司。一是从组织制度上，澳莱镁公司要按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定要求，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织制定并实施安全生产各项规章制度和操作规程，严格实施安全生产教育和培训计划，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；二是从厂区安全风险上，澳莱镁公司要聘请正规的安全评价机构和设计单位，对厂区规划、工艺流程、设备安全风险等全过程进行全面安全设计诊断，加大对安全生产条件的投入，认真整改落实，对于新增设备的安装过程中要进行充分的安全风险论证；三是从日常安全管理上，澳莱镁公司要严格督促作业人员执行公司制定的各项安全管理规章制度和操作规程，加大安全生产责任考核力度，严厉打击各类违规违章作业行为，在日常生产经营活动中不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，并要对承包承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
（二）湖南汨罗高新技术产业开发区管委会。一是安全设施“三同时”整治要切实提升实效，要坚持统筹发展和安全，以落实和强化企业安全主体责任为重点，将未履行安全设施“三同时”或设计诊断工作的与对企业奖励扶持政策挂钩，切实推动安全设施“三同时”整治有成效；二是日常监督检查要进一步提升水平，要进一步加强安全监管队伍建设，提升发现关键问题能力、解决关键问题的能力，运用好园区安环管家、专家力量，切实帮助指导企业开展隐患排查整治，提升企业安全生产意识，增强企业安全管理，特别是要督促企业进行问题整改闭环销号；三是重大事故隐患专项排查整治行动上要更紧更严，要结合国家、省市专项行动方案要求，进一步研判梳理出本地区专项行动的重点、关键点，紧盯违规动火动焊、高空作业，外包外租等环节，严厉打击查处各类违规违章作业行为，通过专项行动，全面摸清企业重大事故隐患底数，实行动态“清零”管理，切实守牢防范重大事故的底线。
（三）汨罗市人民政府。一是要进一步研究厘清再生资源回收行业安全监管职责，依据《中华人民共和国安全生产法》《湖南省安全生产条例》规定的“业务相近”“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”“三管三必须”原则，进一步划清捋顺再生资源回收行业安全监管职责并压实部门监管责任，切实增强安全监管能力和手段；二是要吸取事故教训，加强环保设备设施安全生产工作，要切实提高政治站位，认真学习领会习近平总书记关于加强环保设备设施安全生产工作重要指示精神，及时研究解决环保设备设施安全生产工作中的突出问题和新风险，督促部门单位落实安全生产各项责任措施；三是全面加强安全生产培训和应急疏散演练，要结合“人人讲安全、个个会应急”主题，高度重视安全生产培训和应急演练工作，通过举办事故现场警示教育、安全知识宣讲、应急疏散演练等活动，切实营造全市安全生产浓厚氛围，形成牢固的人民安全防线。
岳阳市人民政府“8·14”一般
闪爆事故调查组
2023年12月2日
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