| 岳阳绿色化工产业园岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司“8·29”一般火灾事故调查报告
岳阳市人民政府事故调查组
2023年12月
目 录
一、事故有关情况
（一）事故企业基本情况
（二）相关企业基本情况
（三）其他相关人员基本情况
（四）合同签订情况
二、事故发生经过
（一）污水池管道更换作业
（二）磷酸三辛酯车间静电接地系统改造作业
三、应急处置和火灾直接经济损失
（一）灭火救援情况
（二）应急处置情况
（三）应急处置情况评估
四、事故现场勘验情况
（一）事故现场情况
（二）现场勘验、鉴定情况
五、事故直接原因
六、事故有关责任单位和责任人员的主要问题
（一）岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司
（二）岳阳市恒润机械设备有限公司
（三）其他相关人员
七、部门履职情况
（一）湖南岳阳绿色化工高新技术产业开发区
（二）云溪区应急管理局
八、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员（2人）
（二）建议移送司法机关立案调查人员（1人）
（三）对企业有关责任人员的处理建议（13人）
（四）对事故相关单位的处理建议（2家）
（五）建议由纪检监察机关追责问责的人员（4人）
（六）其他处理意见建议
九、事故主要教训及暴露出的问题
（一）企业红线意识不强，主体责任未落到实处
（二）基层安全监管面临困境，监管队伍建设亟需强化
（三）重大事故隐患排查整治打折扣，严管与厚爱出现偏差
（四）监管信息化程度低，危化信息平台建设严重滞后
（五）吸取事故教训不深刻，防范化解风险能力需进一步加强
十、事故防范和整改措施建议
（一）树牢安全发展理念，全面落实企业安全生产主体责任
（二）深刻汲取事故教训，抓紧抓实危化领域安全风险防控（三）紧盯当前短板弱项，切实强化特殊作业专项整治
岳阳绿色化工产业园岳阳振兴中顺新材料公司“8·29”一般火灾事故调查报告
2023年8月29日17时11分，位于岳阳市绿色化工产业园长炼片区的岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司，其厂区污水池区域发生火灾，继而引发污水池储罐爆燃，事故造成正在污水池内进行管道更换作业的1人死亡、1人受伤，火灾直接经济损失666.2722万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，岳阳市人民政府决定对该起事故提级调查，2023年8月30日依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工信局、市生态环境局、市消防救援支队、云溪区人民政府为成员单位的事故调查组，并聘请有关专家参加事故调查工作。同时，依据有关规定，岳阳市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，同步启动事故追责问责审查调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查清了企业主体责任、部门监管责任和属地管理责任方面存在的问题，依法依规厘清了责任，向市纪委监委移送了有关公职人员监管履职相关问题线索，分析了事故主要教训及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施建议，形成了调查报告。具体情况如下：
调查认定，岳阳绿色化工产业园岳阳振兴新材料科技股份有限公司“8·29”一般火灾事故是一起因企业制度执行不严，安全管理混乱，检维修过程中违规动火作业而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故企业基本情况
岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司（以下简称中顺公司）。成立于2014年11月7日，公司类型为股份有限公司，注册资本壹亿贰仟贰佰捌拾玖万壹仟伍佰陆拾壹元整（￥122891561.00元），法定代表人陈振兴，统一社会信用代码91430600320648252Y，地址位于湖南岳阳云溪区绿色化工产业园。该公司经营范围为：化工新材料及化工产品研发，生产、销售危险化学品，双氧水技术开发转让及咨询服务，销售五金、机电设备、阀门管件。
中顺公司主要主要从事化工贸易及过氧化氢工作液组分、双氧水的生产。目前已建有年产4000吨磷酸三辛酯、年产1000吨四丁基脲、2000吨/年2-乙基蒽醌、2000吨/年2-戊基蒽醌装置、年产8吨过氧化氢（浓度50%）装置各一套，配套建设有污水处理、循环水、低温水、导热油等公辅设施。磷酸三辛酯生产装置于2022年12月22日完成项目安全设施竣工验收，2023年5月18日获得湖南省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》。8万吨/年过氧化氢（浓度50%）生产项目2022年11月1日开始试生产。2000吨/年2-戊基蒽醌生产项目2023年5月20日开始试生产。
本次事故涉事区域包含4000吨/年磷酸三辛酯、2000吨/年2-乙基蒽醌装置、聚氯化铝反应单元及公司污水回收系统。
（二）相关企业基本情况
岳阳市恒润机械设备有限公司（以下简称恒润公司）。成立于2010年7月1日，公司类型为有限责任公司，注册资本：伍佰万圆整（￥5000000.00元），法定代表人周全，统一社会信用代码91430681557624312N，地址位于湖南省岳阳市岳阳楼区望岳路街道办事处北环路社区居委会2区12栋506房，该经营范围为:机械设备技术服务；电气防火技术检测服务；消防设施工程施工；通用设备修理，管道设施、机电设备、建筑钢结构、预制构件工程的安装服务，管道工程施工服务，压力管道的维修、安装，机电设备的维修及保养服务，机电设备安装工程专业承包，管道和设备安装，管道检测，钢结构工程专业承包，自动化控制系统的研发、安装、销售及服务，劳务服务（不含劳务派遣），五金机电产品、阀门、水暖器材的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（三）其他相关人员基本情况
1.蒋骏，中顺公司戊基蒽醌装置自控仪表及电气安装工程项目实际承包人。
2.杨小波，恒润公司临聘人员，实际受雇于蒋骏，系中顺公司戊基蒽醌装置自控仪表及电气安装工程项目施工现场安全管理人员。
3.熊兵，恒润公司临聘人员，实际受雇于蒋骏，焊工，焊工证号：T4227241971********，系中顺公司戊基蒽醌装置自控仪表及电气安装工程项目现场作业人员。
4.殷永桥，恒润公司临聘人员，实际受雇于蒋骏，焊工，未取得焊工特种作业证，系中顺公司戊基蒽醌装置自控仪表及电气安装工程项目现场作业人员。
5.瞿神佑，杨小波招聘的临时人员，实际受雇于蒋骏，普工，系中顺公司戊基蒽醌装置自控仪表及电气安装工程项目现场作业人员。
6.周泽世，岳阳市恒润机械设备有限公司管理人员，与法人周全系父子关系。
（四）合同签订情况
2022年6月，蒋骏与恒润公司管理人员周泽世联系，提出借用恒润公司资质承接中顺公司仪表安装业务，周泽世出于同学情谊，同意出借资质。2022年10月8日，蒋骏借用恒润公司相关资质，以恒润公司名义与中顺公司签订《自控仪表及电气安装合同（戊基蒽醌装置）》，合同内容是：恒润公司承包中顺公司2000t/a戊基蒽醌项目仪表及电气安装工程，负责中顺公司戊基蒽醌项目仪表、电气安装及中顺公司临时增加的工程任务。
二、事故发生经过
8月29日，中顺公司污水池周边共有两处作业，一是污水池底管道更换作业，二是磷酸三辛酯车间机泵静电接地系统改造（该作业系中顺公司安排的临时工程任务）。调查发现，中顺公司对涉事区域的作业情况失控失管，同一区域的交叉作业未纳入公司统一协调管理、对交叉作业存在的风险隐患未进行辨识，属地车间未申报工作计划、未开具工作联络单。
图1 火灾事故现场示意简图
（一）污水池管道更换作业
8月29日7时50分，中顺公司安环部部长兼污水车间主任陈立安排王康明（安环部副部长、协助陈立管理污水车间）组织实施污水池P1401C管道更换、机封泄漏维修任务。随即王康明联系公司维修部班长杨鹏、维修工李鑫龙进行维修任务。
8时40分许，杨鹏、李鑫龙来到污水池边，直接进入污水池底部拆开P1401C泵头排污水，导致约20CM的污水流入污水池。
9时16分，中顺公司安全总监黄集森和陈立来到现场，发现泵头排污水，陈立电话询问王康明具体情况。王康明赶到现场后，安排朱云飞用潜水泵将污水回收至V1401C、V1401D罐，后因池底污水含杂质较多，堵塞潜水泵，朱云飞停止回收池底污水。9时30分，王康明补充开具受限空间作业票，由杨鹏、李鑫龙负责管道更换作业，同时安排朱云飞作为受限空间作业监护人对作业现场进行监护。
下午13时，杨鹏、李鑫龙和朱云飞继续在污水池进行施工作业，直到事发。期间，王康明于下午14时左右，到达污水池检查作业情况。
（二）磷酸三辛酯车间静电接地系统改造作业
8月29日8时许，中顺公司电仪部副部长杨文洁告知戊基蒽醌装置项目现场施工负责人杨小波，当天需要进行机泵接地系统改造，杨小波受领任务后带领施工人员熊兵、殷永桥、瞿神佑到达现场后，由电仪部电工班班长丁焰对需要进行改造的内容进行了现场交底。因该静电接地改造项目涉及中顺公司磷酸三辛酯车间与污水车间，杨文洁电话要求磷酸三辛酯车间副主任曹文波开具机泵静电接地系统改造动火作业票，因上午有监管部门检查，曹文波未开具动火作业票。
8时24分，丁焰在污水池作业现场告知王康明污水池底泵、污水池周边真空泵区域要进行动火作业，需开具动火作业票，于是王康明在现场开具污水池底泵动火作业票将其交给丁焰后离开现场。在上午不能动火作业的情况下，熊兵和殷永桥仅对接地系统改造任务进行材料准备工作。
13时30分，熊兵、殷永桥、瞿神佑来到现场，首先开始对污水池周边磷酸三辛酯车间的P1203A-G等8台真空泵组进行接地系统改造施工。14时15分，曹文波电话询问丁焰是否需要开具动火作业票，丁焰告知其已经找王康明开好了动火作业票。
14时20分许，磷酸三辛酯车间主任高大峰询问曹文波是否有人在车间对真空泵组静电接地系统进行动火作业、车间是否开具动火作业票，曹文波回复说电仪部有安排静电接地改造作业，王康明开具了动火作业票，车间未开票。于是高大峰要求曹文波负责安排监护人，随即曹文波通知车间班长田政军安排作业监护人员，田政军安排操作工谌礼勇负责监护。14时25分许，湛礼勇来到现场，对熊兵、殷永桥、瞿神佑的动火作业进行监护。
14时30分许，高大峰到作业现场进行巡查，看到2名作业人员和监护人谌礼勇均在作业现场，发现1人正在对接地扁铁进行喷漆，且接地扁铁上有明显焊接痕迹，但高大峰在现场并未详细了解作业情况便直接离开了作业现场。
16时30分许，污水池周边P1203A-G等8台真空泵组接地改造完成后，熊兵、殷永桥、瞿神佑3人将电焊机插头拔掉，相关工具收集后，共同出工厂北门抽烟休息，谌礼勇看到他们走后误以为施工结束，便将监护用的灭火器归位，随即离开现场。
16时56分许，殷永桥、熊兵、瞿神佑回到现场开始对污水池周边的涉事泵P1401E、P1401F两台机泵进行施工。
17时11分，殷永桥对两台涉事泵接地系统进行电焊焊接的过程中，电焊焊渣掉入污水池底部，引燃污水池底可燃物。作业人员熊兵、殷永桥、瞿神佑快速逃离现场，火焰顺污水池底液面快速传播，引燃整个污水池底，污水池内其它玻璃钢储罐相继发生火灾，个别玻璃钢储罐的上部液相形成爆燃，火势蔓延至污水池南面的磷酸三辛酯装置和2-乙基蒽醌装置，随着火灾的扩散，该两套装置均被烧毁，同时，导致在污水池底进行管道更换作业的杨鹏死亡，李鑫龙被烧伤。
三、应急处置和火灾直接经济损失
（一）灭火救援情况
岳阳市消防救援支队指挥中心接到报警后，第一时间启动危化品火灾事故处置应急预案，调集支队重型化工编队1个通信指挥单元、2个高喷单元、2个灭火冷却单元、1个供水供液单元、1个战勤保障单元，共8个消防站，28台消防车、113名指战员赶赴现场进行处置，支队全勤指挥部5车25人遂行出动，同时调集长炼、岳化企业专职消防支队赶赴现场协助处置；第一时间向市委市政府报告，联系协调公安、交警、应急、电力、城管、医疗救护、生态环境、气象局等联动单位到场联战联勤；17时25分，长炼专职队到达现场，并迅速在火灾南面、西面部署力量控制火势。17时41分，云溪工业园消防站和临港消防站到达现场，17时46分，全勤指挥部和特勤消防站、临湘消防站赶到现场。市消防救援支队立即成立现场指挥部，接管现场指挥权，与厂区技术人员对接，了解整个厂区基本情况，要求厂区西边罐区所有储罐进行注氮惰化，同时安排三个攻坚组待命，使用泡沫枪随时准备消灭地面流淌火。
18时01分，岳阳市市委常委、常务副市长李建华到达现场，在李建华副市长的调度指挥下，消防支队、公安、交警、应急、环保、医疗、现场技术人员、企业法人、企业专职队等相关单位到场会商研判，科学制定灭火救援方案。18时15分，巴陵石化专职队、楼区消防站、城陵矶消防站、南湖消防站相继到达现场，指挥部迅速命令其对南面和东面工业园与特勤站进行供水供液。
20时33分，现场明火基本被扑灭，所有参战力量继续对装置进行冷却。22时45分，装置区域仍有部分火点复燃，指挥部要求对现场进行彻底的余火清理，并对现场实施通宵监测监护，协助现场进行清理，对现场装置进行不间断的冷却。8月30日8时35分，现场救援留守力量撤离归队。至此救援行动结束，事故处置全过程共释放6%水成膜泡沫45余吨，用水量约5600立方。
（二）应急后处置情况
1.现场处置情况。事故发生后，为防止次生灾害发生，市应急、环保等相关职能部门会同属地政府、专家对事故装置、设备损坏情况，损毁装置内物料情况进行了全面风险评估论证，督促指导企业稳妥制定废弃装置拆除方案。同时，为了防止企业双氧水、戊基蒽醌等其他生产装置安全，云溪区应急管理局督促企业按照工艺规程要求，科学制定了退料、停车方案，目前企业已全面停产停业。
2.善后处置情况。事发当晚云溪区委区政府组织由区政法委牵头，相关职能部门参加的维稳工作组，对死者及伤者家属进行安抚疏导、善后协商。8月30日下午，岳阳中顺公司与死者家属签订了赔偿协议，8月31下午，死者已火化安葬。
（三）应急处置情况评估
总体来说，事故发生后，在岳阳市委市政府的领导下，岳阳市应急管理局、岳阳市消防救援支队、云溪区委区政府、云溪高新区管委会及时启动事故应急响应，市、区两级相关部门各司其职、密切配合，最大程度减轻了人员伤亡和财产损失，没有发生次生灾害事故，没有新的人员伤亡，没有引发社会不良舆情。
四、事故现场勘验情况
2023年8月30日至9月8日，技术组对事故现场进行了勘查。提取了事发现场火灾后的相关设备残留物；通过现场询问公司相关人员，详细了解了事发当天作业情况，还原了公司污水系统工艺流程图、平面布局图；调取查阅了V1401G、V1401C、V1401D、P1401C、P1401E、P1401F等相关设备技术资料、《磷酸三辛酯等装置提质改造及2-乙基蒽醌产品配套设施建设项目安全设施设计专篇》《2000t/a戊基蒽醌项目安全设施设计专篇》相关设计资料；在公安部门的协助下，查看了事故当天的视频监控记录。
（一）事故现场情况
北侧聚合氯化铝反应单元原污水处理顶棚全部烧毁，顶部钢质骨架，最中央位置严重变形，向两侧依次减轻；顶棚外多个吨桶不同程度烧毁。单元东侧储罐东面有严重烟熏痕迹。聚合氯化铝反应单元与2-乙基蒽醌及磷酸三辛酯装置厂房之间消防通道上有1台叉车，叉车西侧两个轮胎有过火痕迹。
乙基蒽醌及磷酸三辛酯厂房，大楼西面外墙有轻微烟熏痕迹，窗户玻璃完整，西侧墙外附属线槽烧损程度呈上重下轻。大楼东侧楼梯间外窗，烧毁程度从二楼至四楼依次减轻，各层楼板外边缘烟熏痕迹浓度从二楼至五楼依次减轻。大楼南面为敞开式结构一到四楼全部过火。大楼北面无外墙，从一楼到四楼全部过火，呈立体式燃烧痕迹。大楼四楼设备有烟熏痕迹，东北角立柱电表线路绝缘层有轻微融痕。三辛酯真空池西面有明显火烧痕迹，北面主要为烟熏痕迹。6个尾气回收塔中东北角尾气回收塔结构完整，塔身烟熏痕迹较重，其余尾气回收塔均被烧塌。污水处理池中有8个污水罐，储罐烧毁程度较其他部位重（图2）。
（二）现场勘验、鉴定情况
1.根据现场过火情况，火灾主要烧毁污水池、2-乙基蒽醌及磷酸三辛酯主厂房、以及消防通道北侧的聚合氯化铝反应单元。
2.提取事故现场监控视频，送应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行视频分析，分析意见为“起火时间为2023年8月29日17时11分许”。
3.通过调取市气象局相关资料及消防部门调查取证，起火原因排除雷击、放火、自燃、电气线路故障、潜水泵过热点火等可能。
4.通过提取事发现场火灾后的临时用电线路、焊机、手电钻、焊条、焊枪等设备及调取监控视频分析，认定起火部位位于中顺公司2-乙基蒽醌及磷酸三辛酯主厂房北侧的污水处理池，起火点位于污水处理池内东南角（图3、4、5、6）。
5.通过调取磷酸三辛酯装置一楼摄像头的视频存档，发现事发时，有三名施工人员正对毗邻污水池的P1401E、P1401F实施电焊作业（图7），产生的电焊渣溅入污水池内引燃污水池底物料。
6.通过还原磷酸三辛酯装置、2-戊基蒽醌装置和污水系统生产工艺流程，污水池污水的成分中苯、甲苯、氯苯属易燃物；苯酐、辛醇、磷酸一辛酯、磷酸二辛酯、磷酸三辛酯属可燃物。
五、事故直接原因
一是外包作业人员熊兵、殷永桥，在中顺公司未开具动火作业票的情况下，对磷酸三辛酯装置机泵静电接地系统进行改造过程中，使用电焊对接地扁铁进行焊接时，电焊焊渣溅入进污水池内，导致污水池底可燃物料着火。
二是中顺公司污水车间在对污水池内的污水罐底部管道进行维修作业时，维修车间员工杨鹏、李鑫龙拆除污水泵泵头，导致罐内危险物料（可燃物）流入污水池，构成了引火源，并成为火灾迅速蔓延成灾的重要诱因，继而引发污水储罐爆燃。
六、事故涉及有关责任单位和责任人员的主要问题
（一）岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司
经查，中顺公司未健全全员安全生产责任制，未明确污水车间主任、副主任等相关责任人员的责任范围和考核标准。检维修作业制度执行不严，公司未统筹审批停车检维修计划，车间检维修未申报工作计划，导致公司对同一区域的交叉作业失管失控。施工作业现场监管缺位，电仪部现场交底不到位；磷酸三辛酯车间作业前未办理作业审批手续违规动火动焊作业；污水车间受限空间审批手续造假、作业环境不符合安全要求、安全措施不落实、特殊作业前未进行持续检测。重大事故隐患排查专项整治不力，公司自查出动火作业票、受限空间作业票开具不规范等问题，但一直未进行有效整改。外包单位管理不严，对外包作业人员的教育培训和施工现场的监督检查不到位，作业人员熊兵未经培训就上岗，殷永桥未取得焊工操作证多次违规动焊作业。
（二）岳阳市恒润机械设备有限公司
违法出借建筑施工专业承包叁级资质、建筑施工安全生产许可证等资质给不具备安全生产条件的个人，允许他人以本公司名义承揽工程项目；未落实安全生产主体责任，未对作业人员资质和作业现场安全进行有效管理，该项目实际的施工、管理、人员派遣等工作，均由实际承包人蒋骏及现场负责人杨小波负责。
（三）其他相关人员
1.蒋骏，中顺公司戊基蒽醌装置自控仪表及电气安装工程项目实际承包人。违法借用恒润公司建筑施工专业承包叁级资质、建筑施工安全生产许可证承揽工程项目；作为实际承包人未履行安全管理职责，聘请不具备相应资质的安全管理人员，对作业过程特别是特殊作业人员无证作业行为未进行有效的监督和检查。
2.杨小波，社会自然人，中顺公司戊基蒽醌装置项目现场负责人。对中顺公司临时安排的静电接地系统改造现场管理不到位，未对作业过程进行监督、检查，明知殷永桥无焊工证，多次安排其从事与动焊作业相关的工作任务。
七、部门履职情况
（一）湖南岳阳绿色化工高新技术产业开发区
湖南岳阳绿色化工高新技术产业开发区成立了园区安全整治提升工作专班，紧盯“十有两禁”有关要求制定了“一园一策”安全整治提升方案，在已有应急指挥平台的基础上，投入近1700万进行智慧化平台升级改造项目建设，今年以来联合云溪区应急管理局先后对中顺公司开展各类检查、巡查、督查和联合检查9次。但湖南岳阳绿色化工高新技术产业开发区在组织开展园区企业违规外包作业、违规电气焊作业安全专项整治工作不深入、不扎实，对中顺公司外包单位长期无证动火作业行为查处不力；日常检查中，对检查发现的中顺公司安全生产规章制度执行不严、特殊作业不规范等问题督促整改不到位，落实隐患整改闭环管理、跟踪问效有欠缺。
（二）云溪区应急管理局
今年来，云溪区应急管理局将全区126家危化企业合理划分风险等级，实现企业分级分类监管，并与湖南岳阳绿色化工高新区形成了“1+1”协同监管机制；先后对中顺公司开展了重大隐患排查整治、重大危险源自查、双氧水专项检查、重点企业专项督导等专项检查，并针对专项检查情况进行了四轮次现场复核，开展了两轮次计划执法，共计下达行政执法文书6份次。但云溪区应急管理局开展危化领域重大事故隐患排查整治行动不到位，对企业自查上报的特殊作业不规范的问题督促整改不力；监管执法检查不严，对检查发现中顺公司7条重大安全隐患出于优化营商环境考虑，仅下达责令整改执法文书，未立案查处。
八、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员（2人）
1.殷永桥，中顺公司戊基蒽醌装置项目施工人员。在无动火作业票、未取得焊工特种作业操作证的情况下，对磷酸三辛酯装置洗涤液输送泵接地系统进行改造时，在使用电焊对接地扁铁进行焊接的过程中，未采取隔离措施，致使电焊焊渣溅入进污水池内，导致污水池底可燃物料着火，继而引发污水池储罐发生爆燃。殷永桥对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已被岳阳市公安局云溪分局立案调查。
2.熊兵，中顺公司戊基蒽醌装置项目施工人员。在无动火作业票的情况下，对磷酸三辛酯装置洗涤液输送泵接地系统进行改造时，明知作业人员殷永桥无证动焊作业，不进行制止，导致事故发生。熊兵对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已被岳阳市公安局云溪分局立案调查，目前已被取保候审。
（二）建议移送司法机关立案调查人员（1人）
1.高大峰，中顺公司磷酸三辛酯车间主任。履行所属车间安全生产工作职责不力，对车间动火作业管理不到位，特别是在现场检查巡查过程中，未查验动火作业票，未认真核查周边动火环境，对车间的违规动火作业行为未采取有效措施予以制止。高大峰对事故发生负直接责任。建议由公安机关立案调查。
（三）对企业有关责任人员的处理建议（13人）
1.杨小波，社会自然人，中顺公司戊基蒽醌装置项目现场施工负责人。对中顺公司临时安排的静电接地系统改造现场管理不到位，未对作业过程进行监督、检查，明知殷永桥无焊工证，多次安排其从事与动焊作业相关的工作任务。杨小波对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
2.丁焰，中顺公司电仪部电工班班长。对静电系统接地改造现场安全交底不到位，未认真核对动火作业票，导致作业人员无动火作业票进行动火作业；未按照公司制度落实全过程巡回检查，及时制止作业人员的违章作业行为。丁焰对事故发生负有责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
3.曹文波，中顺公司磷酸三辛酯车间副主任。作为车间安全负责人，明知车间有动火作业，未按规定开具车间动火作业票，未及时制止和纠正无动火作业票违规动火作业的行为，对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
4.杨文洁，中顺公司电仪部副部长。公司检维修制度执行不严，在未制定检维修计划和方案的情况下，擅自安排外包单位作业人员对磷酸三辛酯车间、污水车间的静电接地系统进行改造，未审核临时作业人员资质，未对作业现场进行检查。杨文洁对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
5.王康明，中顺公司安环部副部长，协助安环部部长陈立管理污水车间。违反特殊作业管理制度，违规开具不属于权属范围内的动火作业票；开具的污水车间受限空间作业票、动火作业票代替作业人员和审批人员签名、填写虚假监测记录；现场检查中，明知污水池不具备受限空间作业条件，未制止违章作业行为。王康明对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
6.任宁，中顺公司电仪部部长。对部门所属工作人员管理不到位，对部门未制定维修计划擅自安排外包单位人员作业的问题失管。任宁对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
7.冯甲松，中顺公司生产一部部长。督促所属部门履职安全生产管理工作不到位，对磷酸三辛酯车间未严格执行特殊作业管理制度监督检查不力。冯甲松对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
8.陈立，中顺公司安环部部长兼污水车间主任。违反公司内部管理制度，事发当天污水车间管道更换作业在未上报工作计划的情况下，直接联系维修部进行维修作业；对污水车间特殊作业票证管理不到位，对王康明多次违规开具特殊作业票失管；事发当天对公司各动火点的动火作业情况检查巡查不到位。陈立对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
9.黄集森，中顺公司安环总监兼总经理助理。未认真履行安全生产监督管理职责，对外包单位人员岗前教育培训不到位，未组织对熊兵进行教育培训；事发当天对公司各动火点的动火作业情况检查巡查不到位，对公司特殊作业存在的问题督促整改不力。黄集森对事故发生负有管理责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
10.付志成，中顺公司副总经理。履职安全生产工作职责不力，对公司事发当天的停车检维修未进行统筹安排，对所分管的生产一部、磷酸三辛酯车间、污水车间违反检维修制度和特殊作业制度等问题失管失察。付志成对事故发生负有领导责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
11.陈振兴，中顺公司法人、董事长。履行企业主要负责人法定职责不到位，未严格执行国家有关安全生产政策和法律规定，督促检查本单位的安全生产工作不到位。陈振兴对事故发生负有主要领导责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
12.蒋骏，中顺公司戊基蒽醌装置项目实际承包人。在个人不具备资质的情况下借用恒润公司建筑施工专业承包叁级、建筑施工安全生产许可证等资质承揽工程项目；作为实际承包人，未履行安全管理职责，聘请不具备相应资质的安全管理人员，对作业过程特别是特殊作业人员无证作业行为未进行有效的监督和检查。蒋骏对事故发生负有领导责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
13.周全，恒润公司法人。违法出借公司资质给不具备安全生产条件的个人，允许他人以本公司名义承揽工程项目；作为项目承接方，未严格落实安全生产主体责任，未对作业人员资质和作业现场安全进行有效管理。周全对事故发生负有领导责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。
（四）对事故相关单位的处理建议（2家）
1.岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司违反安全生产法律法规及国家、行业相关标准的规定，对事故发生负有责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对其立案查处。
2.岳阳市恒润机械设备有限公司违反安全生产法律法规的相关规定，对事故发生负有责任，建议由云溪区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对其立案查处；关于其出借资质的违法行为，建议由岳阳市住房和城乡建设局立案查处。
（五）建议由纪检监察机关追责问责的人员（4人）
1.张衡，中共党员，2022年5月任岳阳绿色化工高新技术产业开发区产业发展部部长，聘用制员工。督促部门工作人员履行安全监管职责不到位，组织开展园区企业违规外包作业、违规电气焊作业安全专项整治工作不扎实，监管不深入，对中顺公司特殊作业不规范的问题重视不够，落实闭环管理有欠缺。张衡对上述问题负有监管责任，建议由市纪委监委予以处理。
2.李载辉，中共党员，2022年9月任岳阳绿色化工高新技术产业开发区副主任，分管安全生产工作。督促所属工作人员履行安全监管职责责任压实不够，对统筹协调和组织开展园区企业违规外包作业、违规电气焊作业安全专项整治工作不到位。李载辉对上述问题负有领导责任，建议由市纪委监委予以处理。
3.毛迪，中共党员，云溪区应急管理局危化股股长。组织开展危化领域违规外包作业、违规电气焊作业安全专项整治不到位，对企业自查上报的特殊作业不规范的问题督促整改不力。毛迪对上述问题负有监管责任，建议由市纪委监委予以处理。
4.郑志伟，中共党员，2022年9月任云溪区应急管理局党委委员、副局长，分管危化工作。督促指导所属工作人员开展危化领域违规外包作业和违规电气焊作业安全专项整治不到位。郑志伟对上述问题负有领导责任，建议由市纪委监委予以处理。
（六）其他处理意见建议
1.责令云溪区应急管理局向云溪区政府做出书面检查，抄报云溪区纪委监委。
2.责令湖南绿色化工高新技术产业开发区党工委、管委会分别向云溪区委、区政府做出书面检查，抄报岳阳市纪委监委、市安委办。
3.由岳阳市人民政府政府约谈云溪区人民政府主要负责人和分管安全生产负责人。
九、事故主要教训及暴露出的问题
（一）企业红线意识不强，主体责任未落到实处。中顺公司此次停产检维修涉及多个环节、多个部门，有一个关口把住就能切断事故链。但在这起事故中，中顺公司各个管理屏障均被击穿，层层失守，主要存在以下五个方面的问题：一是主要负责人法定职责履行不到位。主要负责人红线意识不强，重效益轻安全，日常检查中发现过类似特殊作业不规范的问题，但没下大力气及时纠治，任由风险放大，最终酿成惨痛事故。二是公司制度缺乏执行力。中顺公司虽然制定了各项安全管理制度，但制度执行不严，特殊作业前不办理作业审批手续、现场交底不到位、监测记录造假、作业票据人员随意代签字、明知作业违章不及时制止等现象普通存在，暴露出企业风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制形同虚设；三是安全管理混乱。人员岗位职责不清，混编混岗情况严重，特别是负责安全管理的人员身兼数职；检维修作业不申报工作计划，交叉作业不纳入统一协调管理，事发区域各自为政，上下左右推责，部门负责人习惯于安排工作，不下沉一线检查巡查，发现违章作业行为不予制止。四是重大事故隐患排查专项整治“走过场”。公司自查动火作业票、受限空间作业票开具不规范等问题，但安环部对风险熟视无睹，思想麻木侥幸、自以为是，整改流于形式，更有甚者放任违规动火动焊行为发生。五是外包单位管理不到位。对外包单位的教育培训和施工现场的监督检查不到位，对外包单位作业人员未经培训就上岗、未取得焊工操作证多次违规动焊作业等问题失管失察。
（二）基层安全监管面临困境，监管队伍建设亟需强化。云溪区现有生产使用、储存危险化工品的企业 126 家，重大危险源共计 109 处，涵盖氟化、烷基化、重氮化、氯化、过氧化等多种高危工艺。特别是近年来己内酰胺、乙烯等大项目落地，吸引了一大批上下游的化工项目落地建设，危化监管压力大、任务重。但云溪区应急管理局危化股仅有专业监管力量5人，监管力量与繁重的监管任务不相匹配；云溪绿色化工园区实际安全管理人员仅4人且均为无正式编制聘用人员，现有力量无法满足实际日常工作需求，加之监管信息化程度低，上级各类检查繁多，基层监管一线面临权责失衡、人少事多、财力保障不足等多重困扰，往往导致一线监管人员力不从心、苦不堪言。云溪区委、区政府要以此次事故为契机，正视基层能力建设上的不足，下大力气完善基层治理机制，理顺编制体制，夯实基层安全基础。
（三）重大事故隐患排查整治打折扣，严管与厚爱出现偏差。省、市关于重大事故隐患专项排查整治行动中都特别指出，要从严从紧组织开展动火、有限空间、特种设备检维修等危险作业排查整治，以及开展外包外租、转包分包等生产经营活动排查整治，市级方案制定下发后，云溪区安委会重视程度不够，工作部署迟缓，1个月后才进行动员部署。云溪区应急局在危化领域开展专项整治中不严不实，对检查发现中顺公司特殊作业不规范的问题未引起足够重视，没有采取切实管用的对策和招数，导致上午检查下午出事；今年以来，云溪区应急管理局对中顺公司开展各类检查5次，发现安全隐患200余条，涉及重大安全隐患7条，但因中顺公司即将上市，出于优化营收环境考虑，执法发现的违法行为并未立案查处，仅下达责令整改执法文书。执法宽松软一定程度上纵容了企业重效益轻安全，导致企业各项安全生产规章制度执行不严，风险分级管控不落实。
（四）监管信息化程度低，危化信息平台建设严重滞后。按照省、市要求，云溪区需要按照“智慧应急、五级联动”要求在2022年12月之前完成信息化平台建设。受限于建设资金和场地，云溪区政府平台建设进度缓慢，至今未能完成建设。且目前建设方案中，信息平台仅能实现综合应急信息单向调取、区镇两级线上会商、执法救援实时记录等基础功能，缺少应急管理信息综合可视化、重大危险源监测预警、双重预防机制线上系统监管、危货运输车辆动态管理、线上应急救援指挥响应等重要信息化功能模块，应急管理“智慧化”“信息化”“专业化”水平亟待提升。
（五）吸取事故教训不深刻，防范化解风险能力仍需进一步加强。党的十八大以来，习近平总书记高度重视防范化解重大风险，要求各级党委政府、功能园区把自己职责范围内的风险防控好，正确处理安全和发展的关系，坚持发展决不能以牺牲安全为代价这条红线。湖南绿色化工高新技术产业开发区作为化工领域重点园区，没有把预防为主的方针贯彻到工作全过程，特别是近两年先后发生景嘉化工“6·6”反应釜冲料、兴长公司“12·5”油罐车闪燃闪爆、中石化长岭催化剂“8·7”火灾等多起涉险事件，虽未造成人员伤亡，但教训极为深刻，理应对防范化解化工安全风险更加重视，但高新区在开展危险化学品安全综合治理和化工企业专项整治行动中，缺乏行之有效的对策措施。
十、事故防范整改措施建议
（一）树牢安全发展理念，全面落实企业安全生产主体责任。岳阳振兴中顺新材料科技股份有限公司要牢固树立安全发展理念，坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思想，认真落实安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行安全管理制度和操作规程。要对照事故暴露出的问题，正视短板不足，结合企业实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要修订各项安全管理制度，明确各部门、岗位、工种安全职责，建立责任制考核标准并保证全员落实。要进一步完善现有安全管理体系，切实做到相关负责人履职到位、操作规程落实到位、从业人员培训到位、安全资金投入到位、隐患排查到位、应急保障到位，不断夯实安全生产管理基础工作。要抓好外包工程清理整顿，逐一查验外包施工队伍相关资质和安全条件审核，审核是否配备相关专业技术人员，是否有符合要求的学历职称，是否签订劳动合同并交纳社保，不符合条件的坚决清退。
（二）深刻汲取事故教训，抓紧抓实危化领域安全风险防控。云溪区委区政府特别是岳阳绿色化工高新技术产业开发区，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实把防控化解危险化学品系统性的重大安全风险摆在更加突出的位置。要坚持底线思维和红线意识，牢固树立新发展理念，紧紧围绕经济高质量发展要求，大力推进绿色发展、安全发展，聚焦危险化学品安全的基础性、源头性、瓶颈性问题，以更严格的措施强化综合治理、精确治理。要加强专业监管力量建设,按照应急管理部关于《化工园区安全整治提升工作方案》中“十有”标准，采取行政编制、事业编制、聘用应急管理综合行政执法技术检查员等形式，配齐配强专业监管人员，明确监管人员职责，合力调配力量，确保专业高效监管。要按照《化工园区安全风险排查治理导则(试行)》和《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》，组织全面开展安全风险评估和隐患排查，切实把所有风险隐患逐一查清查实，实行红橙黄蓝分级分类管控和“一园一策”“一企一策”治理整顿，扶持做强一批、整改提升一批、淘汰退出一批，整体提升安全水平。
（三）紧盯当前短板弱项，切实强化特殊作业专项整治。云溪区政府要组织高新区、应急、环保、市场监管等职能部门，邀请安全、环保、电气仪表等方面资深专家召开全区危险化学品风险研判会，深入分析事故深层次原因，全面研判梳理企业在实际生产中的风险点、隐患源，并提出针对性解决措施、任务清单、整治方案。要严格落实“党政同责、一岗双责、同抓共管、失职追责”要求，督促各职能部门、属地单位对照任务清单、整治方案，长效推进危险化学品领域集中整治，确保责任全覆盖、监管无盲区，构建起各负其责、人人有责的全链条危化监管体系。要持续推进检维修及特殊作业专项整治，对全区涉危企业的特殊作业实行报备制度，随机抽取高风险企业实行现场执法，对违法违规开展特殊作业的企业一律“零容忍”，利用执法手段震慑企业强化各类特殊作业的安全管理。要全面督促企业加强安全教育培训，将《危险化学品企业特殊作业安全规范》纳入企业三级教育重点内容，并以岳阳中顺公司此次火灾事故为警示，组织全区危化企业开展集中教育培训，全力管控特殊作业环节安全风险。
岳阳市人民政府“8·29”一般火灾事故调查组
2023年12月13日
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