| 湖南黄金洞矿业有限责任公司2021年“3·28”“10·27”和2022年“12·28”三起一般生产安全事故调查报告
湖南黄金洞矿业有限责任公司2021年“3·28”“10·27”和2022年“12·28”三起一般生产安全事故调查组
2024年9月
目 录
一、事故相关单位基本情况
二、事故矿山基本情况
（一）基本情况
（二）事故发生时的建设工程背景
三、合同签订情况
四、三起事故发生经过、善后、信息报送及事故后强化安全管理的措施
（一）2021年“3·28”冒顶片帮事故
（二）2021年“10·27”冒顶片帮事故
（三）2022年“12·28”物体打击事故
五、安全监管情况
六、“3·28”、“10·27”、“12·28”事故直接原因
七、事故有关单位的主要问题
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司
（二）湖南楚湘矿山工程有限公司
八、调查发现属地相关部门存在的问题
（一）平江县第二人民医院
（二）平江县公安局长寿镇派出所
（三）平江县长寿镇人民政府
九、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
（一）建议免予责任追究人员
（二）对相关责任人员的处理建议
（三）建议移交纪检监察机关问责人员
（四）对相关责任单位的处理建议
（五）其他处理建议
十、事故防范与整改措施
（一）树牢安全理念，坚守红线底线，全面加强安全生产工作。
（二）加强培训教育，狠抓现场管理，全面压实全员安全生产责任制。
（三）压实监管责任，健全联动机制，防范打击瞒报事故行为。
湖南黄金洞矿业有限责任公司2021年“3·28”“10·27”和2022年“12·28”三起一般生产安全事故调查报告
2024年5月9日，岳阳市应急管理局接省应急管理厅转交省委巡视组相关材料，湖南黄金洞矿业有限责任公司在2021年至2022年间瞒报3起生产安全事故。省、市两级应急部门高度重视，立即联合开展事故核查工作，核查中，湖南黄金洞矿业有限责任公司主动向省应急管理厅承认其在2021年3月28日、10月27日及2022年12月28日分别发生了3起生产安全事故，各造成1人死亡，且事故发生后，未按相关规定向属地政府和监管部门报告事故情况，瞒报事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安〔2023〕7号）等有关文件规定，经岳阳市人民政府批准，2024年5月22日，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、平江县人民政府为成员单位的湖南黄金洞矿业有限责任公司2021年“3·28”“10·27”和2022年“12·28”三起生产安全瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），邀请了国家矿山安全监察局湖南局、市纪委监委、市检察院派员监督指导，并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验鉴定、调查取证、查阅资料、专家论证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的主要问题，并提出对事故责任单位、相关责任人的处理意见和事故的防范整改措施建议，形成了调查报告。具体情况如下：
经调查认定，湖南黄金洞矿业有限责任公司2021年“3·28”、“10·27”和2022年“12·28”三起事故，均为企业法纪意识淡薄，安全管理和教育培训不到位，员工违章作业冒险蛮干而导致的一般生产安全瞒报事故。
一、事故相关单位基本情况
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司(以下简称：黄金洞公司)
湖南黄金洞矿业有限责任公司，前身是湖南省黄金洞金矿，位于湖南省平江县黄金洞乡境内。该公司具有400多年地下金矿开采历史，拥有1000t/d左右的采、选综合生产能力，主要产品为金精矿，现隶属于湖南省矿产资源集团有限责任公司（原湖南有色产业投资集团有限责任公司）。公司类型为有限责任公司，法定代表人：严辉，统一社会信用代码：91430626186443175U，采矿许可证编号：C4300002010014120055845，有效期至2025年3月4日；安全生产许可证编号：（湘）FM安许证字〔2023〕S077Y5B1号，有效期至2025年1月24日；公司经营范围：金矿采选；其它矿产品脱砷；黄金、白银、铜、砷、硫的冶炼加工；矿山采、选、冶工艺工程的设计、施工、技术推广和科技交流服务；汽车运输及维修，矿山机械修造；餐饮服务。
（二）湖南楚湘矿山工程有限公司(以下简称：楚湘公司)
湖南楚湘矿山工程有限公司，隶属于湖南楚湘建设工程集团有限公司。公司类型为有限责任公司，法定代表人：谢先斌，统一信用代码：91430100MA4PD9DL71，公司经营范围：矿山工程施工总承包、机电工程施工总承包、工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、建筑工程施工总承包、地质勘查、工程钻探、土石方工程服务、水井钻探、煤炭开采。营业期限为长期，2018年2月7日至2048年2月6日；安全生产许可证编号为：（湘）FM安许证字〔2022〕A433号，有效期至2025年2月28日；具有矿山工程总承包贰级资质，建筑业企业资质证书编号：D243096827，有效期至2025年05月26日。2019年4月15日，楚湘公司成立了驻湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部（以下简称黄金洞项目部）。
二、事故矿区基本情况
（一）基本情况
三起事故均发生在黄金洞公司下辖的华家湾金矿，该金矿位于岳阳市平江县黄金乡境内，隶属于平江县黄金乡和南桥乡管辖，矿区有公路直通长寿镇、平江县，距离长沙132km，往西经平江与京珠高速公路相连，往东与江西省边境相接，交通较为方便。华家湾金矿属金塘矿段，基于管理因素和矿产分布情况，黄金洞公司内部将金塘矿段划分为金塘矿区和华家湾矿区，其中金塘矿区对应金塘矿段1号脉，华家湾矿区对应金塘矿段3号脉，并分别设置了矿长及矿区管理机构，华家湾金矿安全生产许可证编号（华家湾与金塘矿区共用）：（湘）FM安许证字〔2021〕S046Y5，有效期至2024年12月30日。
2016年12月，黄金洞公司委托长春黄金设计院有限公司重新编制了《湖南黄金洞矿业有限责任公司采矿1600t/d提质扩能工程（金塘矿段）安全设施设计》，通过了原湖南省安全生产监督管理局的审查（湘安监非煤设计审字〔2017〕11号，2017年3月26日），根据批复，矿山启动了金塘矿段提质扩能工程建设。建设过程中，对井下开拓系统进行了调整，于2021年5月，企业委托长春黄金设计院有限公司对原设计进行变更，设计单位9月出具了《湖南黄金洞矿业有限责任公司采矿 1600t/d 提质扩能工程（金塘矿段）安全设施设计（变更）》，2021年9月22日取得了湖南省应急管理厅关于安全设施设计的批复（湘应急非煤设计审字〔2021〕28 号）。
黄金洞公司金塘矿段I期提质扩能基建工程于2021年9月26日完工，于9月27日进行了包括开拓工程、设备安装工程、排水系统、通风系统等设施设备的内部验收，开展了试生产运行工作，后委托湖南有色冶金劳动保护研究院有限责任公司对黄金洞金矿金塘矿段I期提质扩能工程安全设施进行验收评价工作，并编制了《湖南黄金洞矿业有限责任公司采矿1600t/d提质扩能工程（金塘矿段I期）安全设施验收评价报告》。
（二）事故发生时的建设工程背景
“3·28”事故发生时，金塘金矿处于I期1号脉地下开采工程基建工程建设阶段，正开展西翼3号井-165m中段开拓、采准工程建设施工，事故发生地点为-165m中段西二平巷采准工程，实施巷道掘进作业。“10·27”事故发生时，金塘金矿处于I期地下开采工程基建工程竣工验收后不久，工区根据验收情况实施相关整改工作，事故发生地点为-165m中段东三平巷采准工程，实施锚杆作业。“12·28”事故发生时，华家湾金矿处于I期地下开采工程基建工程竣工验收后1年，工区相关整改工作均已完成，事故发生地位于华家湾金矿6#斜井-510中段放矿斗处。
三、合同签订情况
1.黄金洞公司与楚湘公司签订《采掘工程承包合同》，首次签订时间为2018年12月29日，最后续签时间为2021年12月29日，合同有效期限为一年。合同明确发包方（下称甲方）为黄金洞公司，承包方（下称乙方）为楚湘公司。工程地点：楚湘公司承包黄金洞公司所属华家湾坑口管辖的部分采掘工程和金塘坑口管辖的部分采掘工程。工程内容包括：采矿、巷道掘进、充填、支护、老窿维护、工业卫生和附属工程的掘进、扩刷、支护、砌筑与设备的中小维修、安装等；包工内容包括：采矿和掘进施工中直接人工和辅助人工，直接用工包括凿岩、爆破扩刷、支护、装运、充填、提升全部采矿与掘进工序；辅助用工包括：管道架设、线路敷设、照明、铺轨、通风、压风、卷扬、排水、砌筑、原材料领发与保管、二次运输、主要装运设备维修和保养等为采矿与掘进作业服务的辅助用工。
2.黄金洞公司与楚湘公司签订《矿山建设承包合同》的同时，签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，协议明确发包人、承包人要严格遵守《安全生产法》《矿山安全法》《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等相关法律法规之规定，各自承担相应责任。同时明确发生事故后，事故现场有关人员应当立即向乙方项目部负责人报告；乙方项目部负责人接到报告后，应当及时向甲乙双方的负责人报告。甲方负责人应当按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规、规章的规定报告。
四、三起事故发生经过、善后、信息报送及事故后强化安全管理的措施
（一）2021年“3·28”冒顶片帮事故
1.事故经过及救援情况。2021年3月28日6时45分左右，楚湘公司项目部作业人员余飞军、陈小波进班，当班安全员吴东强在井口交待了一些安全注意事项后一起下井，7时15分左右，安全员吴东强到达-40中段检查3号井卷扬提升系统，7时30分左右，余飞军、陈小波到达金塘金矿3号井-165中段西二采准工程施工作业点，两人先对现场进行了简单的安全确认，在未开展敲帮问顶的情况下开始掘进作业。7时40分左右，两人准备变换垱头处电耙葫芦位置，陈小波将钻机搬进作业面以便打眼悬挂葫芦，余飞军站在钻机腿子处，陈小波在前方扶钻，开钻打眼不久，顶板发生冒落，导致余飞军被冒落松石打倒。陈小波呼唤余飞军，但未得到回应，便立即将余飞军背到施工点出口处，并向附近作业的人员呼救。此时当班安全员吴东强还在3号井-40中段卷扬房检查设备情况，带班下井领导颜红迪正在-40中段巡查，接到-165中段西二采准点事故报告后，他们立即赶往现场救援，颜红迪一面组织事故抢救，一面打电话向时任矿长吴六军报告事故情况，7时50分左右，吴六军向公司安环总监方明星报告了事故情况，随即组织施救，8时45分左右，余飞军通过3号井、4号井斜井提升至180平巷救援出井，并由救护车送至平江县第二人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。
图1 3·28事故发生点平面位置示意图
 
图2 3·28事故现场示意图
2.事故善后情况。2021年3月28日，湖南楚湘矿山工程有限公司黄金洞项目部经理黄剑代表项目部与余飞军家属签订了《关于余飞军同志突发疾病死亡善后事宜处理的协议》，赔偿105万元。
3.信息报送情况。事故发生后，时任金塘金矿矿长吴六军在接到事故信息后向公司安环部部长方明星报告了事故情况，方明星接到报告后向公司时任分管安全副总曹志丰、总经理王平海、董事长肖旭峰分别报告。基于事故发生正值平江黄金矿山资源整合关键时期，担心上报事故会对资源整合工作造成极大被动，且会导致公司面临长时间停产，影响公司正常生产经营以及职工稳定等多方面因素，肖旭峰与王平海碰头商量后，共同决定不上报事故信息。楚湘公司项目部经理黄剑在接到事故信息后，向黄金洞公司时任安环总监方明星进行了报告，但未向楚湘公司上报事故信息，在后期申请工伤保险赔付中，谎称死者余飞军系因病死亡。
4.事故后强化安全管理的措施。事故发生后，黄金洞公司召开了事故反思专题会议，针对事故暴露出的从业人员安全意识淡薄、违章作业等问题开展了全员停产教育整顿；对顶底板安全管理、支护措施落实情况以及重防重控部位开展了拉网式安全大检查；组织召开了外包单位安全管理专题会，对外包单位资质证件、人员机构、管理制度、安全培训教育等逐一进行了审核检查；根据公司制度及相关规定，取消了金塘金矿和安全环保部2021年度安全环保目标奖，并对相关责任人员进行了考核追责。
（二）2021年“10·27”冒顶片帮事故
1.事故经过及救援情况。2021年10月27日11时30分左右，湖南楚湘项目部作业人员姜孝平、吴喜庆进班下井作业，金矿区长刘杨（带班领导）、当班安全员戴曙华一同进班，并在井口交待了一些安全注意事项。两名工人到达2号井-165中段东三采准工程施工点作业面，简单进行了安全检查确认后，开始进行锚杆支护作业，姜孝平在前打钻，吴喜庆在旁辅助。15时左右，安全员戴曙华到达作业面检查，当时两人正在打锚杆作业，戴曙华安排两人在作业区域架设2根金属临时支护，同时叮嘱两人必须严格按照施工顺序作业，叮嘱完后便离开去其他区域巡查。16时40分左右，作业点顶板发生冒落，导致姜孝平身体被压，吴喜庆手臂擦伤。吴喜庆立即跑出采场寻求救援，16时50分左右，吴喜庆跑出来报告井下带班领导刘杨，刘杨立即赶往事发现场，发现伤者姜孝平身体躯干大部分被松石掩埋，多次向伤者呼喊并检查身体，伤者微弱回应。于是再次返回安全硐室向井口报告事故情况，井口值班员接报后立即报告矿长吴六军，吴六军立即上报给公司安环总监李佳盛，公司接报后立即启动应急响应，积极组织施救。17时50分伤者被抬至5号井-165车场处，18时10分左右伤者通过5号箕斗井直接提升地面。18时10分左右，伤者被救援出井，随后被救护车送往平江县第二人民医院抢救，后经医院抢救无效死亡。
图3 10·27事故发生点平面位置示意图
2.事故善后情况。2021年10月28日，湖南楚湘矿山工程有限公司黄金洞项目部经理黄剑代表项目部与姜孝平家属签订了《关于姜孝平同志突发疾病死亡善后事宜处理的协议》，赔偿135万元。
3.信息报送情况。事故发生后，当班带班领导刘杨从井下向调度室汇报了事故情况，调度室通知副矿长颜红迪，颜红迪电话通知矿长吴六军，吴六军随即向安环总监李佳盛汇报，李佳盛向安全副总曹志丰汇报后，两人均分别向董事长肖旭峰、总经理王平海报告事故信息。肖旭峰与王平海依然基于公司经济效益、人员稳定、矿产资源整合等多方面因素考虑，商量决定不上报事故信息。楚湘公司项目部经理黄剑向黄金洞公司安环总监李佳盛报告了事故情况，但未向楚湘公司上报事故信息。
4.事故后强化安全管理的措施。事故发生后，黄金洞公司召开了事故反思专题会议，针对事故暴露出的从业人员安全意识低下、违章冒险作业频发、支护措施落实不到位等问题开展了全员停产教育整顿；组织开展了拉网式安全大检查，对排查发现的问题隐患均下达了整改通知单并及时进行了复查；修订完善了顶板分级支护管理制度，进一步明确了锚杆作业技术规程和安全措施要求，加强了锚杆支护过程中的日常检查；组织外包单位项目部负责人召开了安全约谈会，督促项目部落实安全责任；根据公司制度及相关规定，取消了金塘金矿和安全环保部2021年度安全环保目标奖，并对金塘金矿矿长、分管安全副矿长等责任管理人员进行了免职处理。
（三）2022年“12·28”物体打击事故
1.事故发生经过及救援情况。2022年12月27日晚11时左右，6#斜井放矿班班长朱懂然安排放斗工周福民进班，前往6#斜井-510中段放矿斗处进行放矿作业，6#斜井当班卷扬工吴嫦娥负责斜井提升作业。28日零时左右6#斜井开始正常提升作业，至凌晨2时30分斜井提升完六个箕斗，之后当班卷扬工再未接到斜井提升信号。28日凌晨5时左右，卷扬工吴嫦娥见放斗工周福民长时间未打提升信号铃，便多次打长铃提醒放斗工周福民，但一直无人回应，打电话至-510中段放矿斗，电话无人接听。此时，卷扬工吴嫦娥觉得异常便打电话至-430中段寻找当班安全员，-430中段作业人员接到电话称当班未见到金矿管理人员。5时30分左右，卷扬工吴嫦娥打电话到9#斜井卷扬房，正在此处休息的当班安全员涂武兵接到电话，吴嫦娥向涂武兵报告了相关情况，涂武兵接到电话后要求吴嫦娥跟公司调度室联系，查看人员定位卡情况并且向工区长吴常平汇报此事。随后涂武兵来到卷扬房多次拨打电话，大约在6时左右周福民接通电话，告诉涂武兵下面卡斗了，他一直在尝试疏通，随后涂武兵交代其注意安全后挂断了电话。期间，吴常平在调度室打电话到卷扬房了解情况，涂武兵回复说周福民这里卡斗了，但人没事的情况后，吴常平交代其会安排下一班人员提早上班协助处理双方就挂断了电话。因当时9#斜井猴车故障，涂武兵便返回-310硐室修理猴车。7时左右，涂武兵通过-310硐室再次电话联系周福民确认其情况，周福民回复说还是卡斗，砂出不来，你们先下班，我守着等人来，随后涂武兵等人下班出井。8时左右，中班放斗工吴魏芝下井到达现场时，发现周福民在呼喊、求救，经询问周福民，得知他是因为矿石卡斗了，爬进去掏矿时脚被卡里面出不来，让吴魏芝放点矿把他放出来。吴魏芝放了一点矿后因为没有把握不敢再放，于是打电话至6#斜井卷扬房告知了情况，并前往-470中段寻求帮助。上午9时左右，吴魏芝带着吴思义等三人一起返回到-510中段放矿斗处时，再次呼喊，当事人已没有回应。他们再次观察了现场后都不敢乱放斗，于是等待公司救援人员。10时左右金矿维修工到达现场后进行斗板切割，10时30分左右周福民被救出后通过箕斗转运到达地面。随后被救护车送往平江县第二人民医院抢救，后经医院抢救无效死亡。
2.事故善后情况。2022年12月28日，湖南楚湘矿山工程有限公司黄金洞项目部经理黄剑代表项目部与周福民家属签订了《关于周福民同志因工死亡善后事宜处理的协议》，赔偿127万元。
3.信息报送情况。事故发生后，调度室通知矿长尹根宏，尹根宏随即向安环总监李佳盛汇报，李佳盛向安全副总吴圣刚汇报后，向正在井下带班检查的总经理石泽华及时任董事长肖旭峰报告事故信息，石泽华在救援结束后到肖旭峰办公室碰头，出于公司经济效益、人员稳定、矿产资源整合等多方面因素考虑，两人商量决定不上报事故信息。楚湘公司项目部经理黄剑向黄金洞公司安环总监李佳盛报告了事故情况，但未向楚湘公司上报事故信息，在后期申请工伤保险赔付中，谎称死者周福民系因病死亡。
4.事故后强化安全管理的措施。事故发生后，黄金洞公司召开了事故反思专题会议，组织全员进行了停产教育整顿；开展了溜井管理安全专项检查，对矿区所有溜井、放矿斗进行了全面排查整改；针对楚湘公司项目部接连发生事故，及时对该公司予以清退；根据公司制度及相关规定，取消了华家湾金矿和安全环保部2022年度安全环保目标奖，并对华家湾金矿矿长、分管安全副矿长等责任管理人员进行了免职或降职处理。
五、安全监管情况
根据省、市年度安全生产监督检查计划相关文件要求，2021年度黄金洞公司的华家湾金矿为湖南省应急管理厅的计划执法对象；2022年度黄金洞公司的华家湾金矿为岳阳市应急管理局的计划执法对象。
2021年以来，省、市两级应急管理部门相关处室、科室按照批准、备案的年度安全生产监督检查以及有关专项执法工作方案等检查计划，对黄金洞公司实施了监督检查，并对该公司复工复产和汛期、节假日、岁末年初的安全生产工作进行了督导、调度和帮扶指导。其中，2021年省应急管理厅非煤监管处对黄金洞公司的华家湾金矿开展1次计划执法检查，发现问题隐患7条，岳阳市应急管理局非煤矿山科对黄金洞公司的杨山庄金矿、高流坑尾矿库开展计划执法检查，共发现隐患77条；2022年岳阳市应急管理局非煤矿山科对黄金洞公司的杨山庄金矿、华家湾金矿、金福金矿、金枚金矿和高流坑尾矿库开展了计划执法检查和其它执法检查，共发现隐患88条。以上问题隐患，省、市监管部门均下达了相关执法文书，督促企业按要求整改到位并及时组织了复查。
黄金洞公司发生的三起事故，省、市监管部门未接到过该企业关于三起事故的报送信息，且在对黄金洞公司开展日常安全监督检查中，未收到过关于三起事故的举报信息和问题线索。
六、“3·28”、“10·27”、“12·28”事故直接原因
（一）“3·28”事故直接原因
作业人员进入作业垱头后，未认真对现场进行敲帮问顶和安全确认，冒险蛮干作业；加之岩层局部裂隙发育，受凿岩扰动发生冒落，导致事故发生。
（二）“10·27”事故直接原因
作业人员锚杆施工时违章冒险作业，没有严格遵循打一根锚杆灌一个眼的原则，事故发生时，现场已打了约17个钻孔，但未安装一根锚杆；加之作业面局部破碎，且两人离开了临时支护的有效范围，打钻作业时岩层受扰动，发生跨落，导致事故发生。
（三）“12·28”事故直接原因
作业人员周福民严重违反放斗安全操作规程，从放斗口下部进入斗内清理堵塞废石，冒险蛮干作业，因斗口狭窄，在清理堵塞废石时，斗内发生垮塌，在退出斗口时造成自身被困，最终受斗内废石挤压受伤致死。
七、事故有关单位的主要问题
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司
一是安全教育培训流于形式。黄金洞公司按计划组织全员开展了安全教育培训，但实际安全教育培训效果差，安全管理人员风险辨识能力不强，现场作业人员安全意识淡薄，安全技能缺乏，应急处置能力差；二是现场安全管理未有效发挥效能。黄金洞公司设立了安全环保部，金矿配备有安全管理人员，但均未能严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未认真对现场进行敲帮问顶和安全确认，未能及时发现和消除安全隐患，及时制止和纠正作业人员违章作业、冒险蛮干的行为；三是对外包单位的安全生产工作协调管理不到位。公司制定了《外包队伍安全管理办法》，但对外包单位的安全生产管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”执行有较大差距；四是法纪意识淡薄，心存侥幸。公司董事长、总经理等主要负责人对安全生产法律法规缺乏敬畏意识，在三起事故发生后，不履行法定职责，不向监管部门报告事故。五是安全生产主体责任落实不力。公司主要负责人未真正树牢安全发展理念，未从根本上正视公司在安全生产上存在的问题隐患，真正解决矿山管理的不良陋习和惯性思维，导致事故接二连三发生。
（二）湖南楚湘矿山工程有限公司
一是对项目部失管失控。公司未严格督促项目部认真履行安全生产各项工作，未能及时准确掌握项目部安全生产动态，对三起事故的发生全然不知，失管失察；二是项目部开展安全教育培训不到位。一线员工安全意识淡薄，缺乏基本安全知识，施工作业图方便、图快捷，违章作业时有发生；三是现场管理能力差，责任心不强。安全管理人员对作业人员的安全检查不实不细，对长期存在的违章冒险作业问题，不能及时发现制止，不能较真处理，导致隐患排查治理工作大打折扣；四是不认真履行安全生产工作职责。事故发生后，项目部经理未如实向公司报告事故情况，在后期申请工伤保险赔付中，向公司谎称死者“因病死亡”。
八、调查发现属地相关部门存在的问题
（一）平江县第二人民医院
经查，平江县第二人民医院督促所属部门落实《人口死亡信息登记报告管理制度》不力，医院急诊科为湖南黄金洞矿业有限责任公司“3·28”“10·27”“12·28”事故中3名死者（余飞军、姜孝平、周福民）开具死亡证明时，未将发现的非正常死亡病例上报医院，也未经医院审核签发，仅用急诊科内部公章开具死亡证明后直接提供给当事人，且对死亡证明等相关原始资料未按规定保存，对死者查体情况未进行有效记录，死因均填写的是“猝死查因”；组织开展临床医生培训考核不足，未按《人口死亡信息登记报告管理制度》的相关要求，每半年组织对临床医生培训，导致一线医生对非正常死亡病例需上报的制度不知情。平江县卫生健康局对以上情况失察。
（二）平江县公安局长寿镇派出所
经查，平江县公安局长寿镇派出所未认真履行工作职责，在未出警、未现场勘察核实的情况下，违规向湖南黄金洞矿业有限责任公司出具了“10·27”事故死者姜孝平“因病死亡”的虚假证明；公章管理混乱，单位留存两个行政公章，且未落实印章管理相关规定，不审批、不登记，公章处于失管状态。平江县公安局对以上情况失察。
（三）平江县长寿镇人民政府
经查，平江县长寿镇人民政府作为属地政府，对湖南黄金洞矿业有限责任公司开展过多次安全生产监督检查，履行了属地管理职责，但其队伍力量薄弱、专业技术能力缺失、执法经验不足，导致在履行属地管理责任时面临有力使不上的窘境；同时长寿镇人民政府督促指导所属行政村落实《突发事件总体应急预案》不到位，该镇金星村、塘口村相关干部在参与2021年“3·28”、2022年“12·28”事故善后赔偿工作时，在知悉所属村民非正常死亡的情况下，未按《长寿镇突发事件总体应急预案》的相关要求，上报事故信息。
上述单位存在的系列问题，虽然与事故发生并没有直接关联，但也充分暴露出各单位对生产安全事故认识不足，落实相关工作职责不力。医院执业不规范、派出所违规出具证明、行政村在处理非正常亡人善后中敏感性差等问题的存在，在一定程度上助推了企业瞒报行为的发生。
九、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
（一）建议免予责任追究人员（3人）
1.余飞军，湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部作业人员。实施巷道掘进作业时违反施工作业相关要求和注意事项，未落实敲帮问顶和安全确认工作，冒险蛮干作业。余飞军对“3·28”事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.姜孝平，湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部作业人员。实施顶板锚杆作业时违章冒险作业。姜孝平对“10·27”事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
3.周福民，湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部作业人员。违反放斗安全操作规程，从放斗口下部进入溜井冒险作业。周福民对“12·28”事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）对相关责任人员的处理建议
1.湖南黄金洞矿业有限责任公司（15人）
（1）吴东强，群众，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司安全员。现场安全管理不力，未有效执行《现场安全生产确认制度》，对事故区域存在的安全隐患排查不到位，对作业人员违章作业、冒险蛮干的行为未能及时发现并制止。吴东强对2021年“3·28”冒顶事故的发生负有管理责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司依据内部管理规定对其予以处理。
（2）戴曙华，群众，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司安全员。现场安全管理不力，未有效执行《现场安全生产确认制度》，对事故区域存在的安全隐患排查不到位，对作业人员违章作业、冒险蛮干的行为未能及时发现并制止。戴曙华对2021年“10·27”冒顶事故的发生负有管理责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司依据内部管理规定对其予以处理。
（3）涂武兵，群众，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司安全员。现场安全管理不力，对作业面的巡查、检查不到位，在知晓放斗工周福民工作时发生卡斗的故障后，仅电话提醒其注意安全，未积极协助其排除故障，导致周福民擅自爬入斗内处理卡斗故障时被困。涂武兵对2022年“12·28”事故的发生负有管理责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司依据内部管理规定对其予以处理。
（4）刘杨，群众，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司金塘金矿工区长。履行岗位职责不力，未有效执行《现场安全生产确认制度》，对事故区域存在的安全隐患排查不到位，对作业人员的违章作业行为未采取有效措施予以制止纠正。刘杨对2021年“10·27”冒顶事故的发生负有管理责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司依据内部管理规定对其予以处理。
（5）吴常平，群众，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司金塘金矿工区长。履行岗位职责不力，对工区员工安全教育培训不到位，在知晓放斗工周福民工作时发生卡斗的故障后，未采取有效措施及时处置，对周福民违规爬进斗内擅自处理故障的情况失管。吴常平对2022年“12·28”事故的发生负有管理责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司依据内部管理规定对其予以处理。
（6）颜红迪，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司金塘金矿副矿长，分管安全。履行岗位职责不力，未有效执行《现场安全生产确认制度》，对金矿的隐患排查不及时、不彻底，对作业人员的违章作业行为失管。颜红迪对2021年“3·28”“10·27”两起事故的发生负领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（7）秦满平，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司华家湾金矿副矿长，分管安全。组织开展员工安全教育培训不到位，对周福民违规爬进斗内擅自处理故障的情况失察。秦满平对2022年“12·28”事故的发生负领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（8）吴六军，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司金塘金矿矿长。履行岗位职责不力，督促指导金矿落实《现场安全生产确认制度》不到位，对金矿的安全教育培训工作和违章作业行为等情况失管失察。吴六军对2021年“3·28”“10·27”两起事故的发生负主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（9）尹根宏，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司华家湾金矿矿长。未严格履行岗位职责，对金矿的安全教育培训工作和违章作业行为等情况失管失察。尹根宏对2022年“12·28”事故的发生负主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（10）李佳盛，中共党员，现任湖南黄金洞矿业有限责任公司安环总监兼安环部长。履行岗位职责不到位，组织安环部开展员工安全教育培训和现场安全监督检查不到位。李佳盛对2021年“10·27”和2022年“12·28”事故的发生负主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（11）方明星，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司安环总监。履行岗位职责不到位，组织安环部开展员工安全教育培训和现场安全监督检查不到位。方明星对2021年“3·28”事故的发生负主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（12）曹志丰，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司副总经理。未严格履行岗位职责，督促指导安环部履行安全生产工作职责责任压实不够。曹志丰对2021年“3·28”“10·27”两起事故的发生负主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（13）石泽华，中共党员，现任湖南黄金洞矿业有限责任公司总经理。同意不上报事故，对事故瞒报负重要领导责任。建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（14）王平海，中共党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司总经理。同意不上报事故，对事故瞒报负重要领导责任。建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（15）肖旭峰，党员，时任湖南黄金洞矿业有限责任公司法人代表、董事长。未履行法定职责，不上报事故，对事故瞒报负主要领导责任、直接责任。建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
2.湖南楚湘矿山工程有限公司（6人）
（1）陈小波，群众，时任湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部出砂工。实施巷道掘进作业时违反施工作业相关要求和注意事项，未认真落实敲帮问顶和现场安全确认制度。陈小波对2021年“3·28”事故的发生负直接责任，建议由湖南楚湘矿山工程有限公司依据内部管理规定对其予以处理。
（2）李仁兴，中共党员，时任湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部副经理。现场安全管理不到位，未有效执行《现场安全生产确认制度》，对事故区域存在的安全隐患排查不彻底，对作业人员违章作业、冒险蛮干的行为未能有效纠正。李仁兴对2021年“3·28”冒顶事故的发生负管理责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（3）罗金桂，群众，时任湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部副经理。现场安全管理不到位，未有效执行《现场安全生产确认制度》，对事故区域存在的安全隐患排查不到位，对作业人员违章作业、冒险蛮干的行为未能有效纠正。罗金桂对2021年“10·27”冒顶事故的发生负管理责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（4）李风云，中共党员，时任湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部副经理。现场安全管理不到位，对周福民违规爬进斗内擅自处理故障的情况失察。李风云对2022年“12·28”事故的发生负管理责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（5）黄剑，中共党员，时任湖南楚湘矿山工程有限公司驻黄金洞项目部经理。履行岗位职责不力，对从业人员的安全教育培训不到位，对作业人员违反操作规程冒险作业的行为失察；事故发生后，未如实向公司报告事故信息，在后期申请工伤保险赔付中，向公司谎称死者“因病死亡”。黄剑对2021年“3·28”、“10·27”和2022年“12·28”三起事故的发生负主要领导责任。建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（6）李虎霖，中共党员，湖南楚湘矿山工程有限公司副总经理，分管安全。对公司驻黄金洞项目部监督检查不力，未及时准确掌握项目部安全生产动态，对项目部在2021年至2022年间接连发生3起生产安全事故失管失察。李虎霖对此负主要领导责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对其予以处理，同时由对其有干部管理权限的单位依规依纪给予党纪政务处分。
（三）建议移交纪检监察机关问责人员（5人）
1.吴青云，群众，平江县第二人民医院急诊科主任。其负责的急诊科未落实《中华人民共和国医师法》《人口死亡信息登记报告管理制度》相关规定要求，医院急诊科为湖南黄金洞矿业有限责任公司开具死亡证明时，未将发现的非正常死亡病例上报医院,未经医院审核签发，用急诊科内部公章开具死亡证明后直接提供给当事人，且对死亡证明等相关原始资料未按规定保存，对死者查体情况未进行有效记录，死因均填写的是“猝死查因”。吴青云对此负有直接责任，建议追责。
2.彭为光，中共党员，平江县第二人民医院分管业务副院长。未有效督促指导急诊科落实《中华人民共和国医师法》《人口死亡信息登记报告管理制度》相关规定要求，对医院部门开具死亡证明监管不到位，组织开展临床医生培训考核不足。彭为光对此负有主要领导责任，建议追责。
3.陈平，中共党员，平江县人力资源和社会保障局副局长，2016年至2022年4月份在平江县公安局长寿镇派出所担任所长。2021年10月28日，长寿镇派出所在未出警、未现场勘察核实的情况下，向湖南黄金洞矿业有限责任公司违规出具了一份关于“10·27”事故死者姜孝平“因病死亡”的死亡证明；该所公章管理混乱，未落实印章管理相关规定，不审批、不登记，公章处于失管状态。陈平对此负有直接责任，建议追责。
4.喻积祥，中共党员，平江县长寿镇金星村党支部书记。落实《长寿镇突发事件总体应急预案》相关要求不力，在参与2021年“3·28”事故善后赔偿工作时，未及时将事故上报镇人民政府。喻积祥对此负有直接责任，建议追责。
5.周坤提，中共党员，平江县长寿镇塘口村党支部书记。落实《长寿镇突发事件总体应急预案》相关要求不力，在参与2022年“12·28”事故善后赔偿工作，在知悉所属村民非正常死亡的情况下，未及时将事故上报镇人民政府。周坤提对此负有直接责任，建议追责。
（四）对相关责任单位的处理建议（2家）
1.湖南黄金洞矿业有限责任公司违反安全生产法律法规及国家、行业标准的相关规定，对2021年“3·28”、“10·27”和2022年“12·28”三起事故发生负有责任，且事故发生后瞒报事故。建议由岳阳市应急管理局依法依规对该公司予以处理。
2.湖南楚湘矿山工程有限公司违反安全生产法律法规的相关规定，对2021年“3·28”、“10·27”和2022年“12·28”三起事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局依法依规对该公司予以处理。
（五）其他处理建议
1.湖南省矿产资源集团有限责任公司对湖南黄金洞矿业有限责任公司的安全生产工作督促指导不到位，对瞒报行为失察，责成其向湖南省国有资产监督管理委员会作书面检查。湖南楚湘矿山工程有限公司对公司驻黄金洞项目部失管失控，责成其向湖南楚湘建设工程集团有限公司作书面检查。
2.平江县公安局、卫生健康局、长寿镇人民政府对所属部门、单位存在的问题失察，责成其分别向平江县人民政府作书面检查。
十、事故防范与整改措施
（一）树牢安全理念，坚守红线底线，全面加强安全生产工作。黄金洞公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立“人民至上、生命至上”思想，统筹好安全和发展“两件大事”，不断强化安全生产红线意识和底线思维。要深刻吸取事故教训，全面举一反三，按照现行法律法规及行业标准，彻底改变以往矿山管理的不良陋习和惯性思维，不断提高安全发展理念和管理能力。要加强对《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的学习，企业“一把手”要切实履行第一责任人的职责，正确认识报告事故的严肃性和重要性，其他相关负责人要明晰责任，知晓后果，落实承诺，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，及时如实报告生产安全事故。
（二）加强培训教育，狠抓现场管理，全面压实全员安全生产责任制。黄金洞公司要切实加强安全生产主体责任落实，进一步完善并严格执行以全员安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗到人。要加强全员培训，强化警示教育，不断夯实各岗位人员的安全意识和安全技能。要加强作业现场的安全管理，提高调度会、班前会质量，充分考虑当班现场面临的实际问题，优化劳动组织；班组长、安全员要认真履行现场安全管理职责，杜绝现场的违章冒险作业行为；带班矿领导要认真履行带班职责，加强对采矿、掘进、支护、通风、爆破、运输等重要地点、关键环节的巡查处置，及时发现和消除事故隐患。要加强对承包单位的安全生产管理工作，监督承包单位落实安全管理制度，对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，消除安全管理的“真空区”。要严格落实风险隐患排查治理制度，发动全员积极参与风险点排查、辨识和隐患治理，每月组织召开一次安全生产会议、开展一次安全检查，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。
（三）压实监管责任，健全联动机制，防范打击瞒报事故行为。各负有矿山安全监管工作职责的相关部门要坚决抗牢安全生产政治责任，以治本攻坚三年行动和防范遏制矿山领域重特大事故硬措施为抓手，压实各方责任，严格源头管控,深化重大事故隐患排查整治,持续保持“打非治违”高压态势, 着力推进“三个一批”，全力推进非煤矿山安全治理模式向事前预防转型,确保实现“两坚决一减少”目标。要切实用好“强监管”和“严执法”这把利剑，持续推进严格监管执法“三必须”，对检查发现的重大事故隐患必须处罚、一般事故隐患逾期不整改必须处罚、同一问题反复出现屡教不改必须处罚。平江县人民政府要组织召开专题会议，对照国家矿山安全监察局印发的《打击和防范矿山瞒报事故的若干措施》，研究解决非煤矿山事故情况隐瞒不报、谎报或者迟报事故问题的有效措施，推动建立查处非煤矿山瞒报事故的协调联动机制，加强应急、公安、信访、卫健、民政、属地乡镇等部门的协调配合，形成打击矿山瞒报事故的工作合力，以“过硬措施”督促矿山企业落实安全生产主体责任。要强化安全监管队伍建设，充实矿山监管队伍，配齐配强监管力量和专业人才，强化作风建设，督促监管部门认真履行工作职责。
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