湖南理工学院“11·29”一般物体打击事故调查报告

　　岳阳市人民政府事故调查组

　　2025年3月

　　目    录

　　一、事故有关情况

　　（一）相关单位基本情况

　　（二）其他相关人员基本情况

　　（三）合同签订情况

　　二、事故发生经过

　　三、事故救援、善后及应急处置情况

　　（一）事故救援情况

　　（二）善后及应急处置情况评估

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　（二）间接原因

　　五、事故涉及有关责任单位和责任人员的主要问题

　　（一）长沙新纬捷电子科技有限公司

　　（二）湖南理工学院机械工程学院

　　六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）建议不予追究责任的人员

　　（二）对相关责任人员的处理建议

　　（三）对事故相关单位的处理建议

　　（四）其他处理意见建议

　　七、事故主要教训及暴露出的问题

　　（一）企业安全生产主体责任严重缺失，安全管理制度流于形式

　　（二）安全教育培训严重不足，从业人员风险意识淡薄

　　（三）学院安全监管机制不健全，多方协同监督不到位

　　八、事故防范整改措施建议

　　（一）建立全流程安全管理体系，落实“主体责任”

　　（二）构建校方安全监管闭环，杜绝“旁观式管理”

　　湖南理工学院“11·29”一般物体打击事故

　　调查报告

　　2024年11月29日11时许，湖南理工学院机械工程学院19号教学楼在搬运实验设备过程中，因设备倾倒发生一起物理打击事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失160万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，岳阳市人民政府决定对该起事故提级调查，2024年12月7日依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市教体局、南湖新区管委会为成员单位的事故调查组，邀请市纪委监委、市检察院派员监督指导，并聘请有关专家参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和调阅资料、询问谈话、组织座谈，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，同时调查组坚持举一反三，总结分析了事故主要教训及暴露出的问题，提出了事故整改防范措施建议。

　　调查认定，湖南理工学院“11·29”一般物体打击事故是一起因企业管理体系不健全，作业人员操作不当致使设备发生倾倒而导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故有关情况

　　（一）相关单位基本情况

　　1.长沙新纬捷电子科技有限公司（以下简称新纬捷公司），成立于2024年3月26日，类型：有限责任有限公司（自然人投资或控股），法定代表人：胡革心，注册资本：壹百万元整，住所：湖南省长沙市天心区友谊路393号海坤美寓1栋11层1107号，经营范围：一般项目：计算机软硬件及辅助设备零售；软件销售；教学专用仪器销售；机械电气设备销售；电子测量仪器销售；机械设备销售；电子元器件零售；办公用品销售；仪器仪表修理；机械设备租赁；专用设备修理；计算机及办公设备维修；物联网技术服务；信息系统集成服务；电子专用材料研发（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）。该公司仅采购销售相关设备，无生产资质。公司仅有2人，法人胡革心为投资人不参与公司管理，公司具体业务均由经理肖宇负责。

　　2.湖南理工学院，地处岳阳市南湖新区湘北大道439号，是一所以理工科为主，理、工、文、经、管、法、教、艺等多学科协调发展的省属公办本科高校。现设有18个教学院及1个独立学院（南湖学院），拥有本科专业54个，一级学科硕士学位授权点11个，硕士专业学位授权点15个，国内一流建设学科和国内一流培育学科各1个，省级重点学科2个，省级重点建设学科5个。此次事故发生在该学院下属的机械工程学院。

　　（二）其他相关人员基本情况

　　1.肖宇，长沙新纬捷电子科技有限公司经理，系该设备采购项目负责人。

　　2.冯良，长沙新纬捷电子科技有限公司经理肖宇的朋友，受肖宇委托对接该项目设备相关事宜。

　　3.胡革心，长沙新纬捷电子科技有限公司法人代表。

　　4.汤全勇，岳阳楼区奇家岭蔡家组居民，受长沙新纬捷电子科技有限公司临时聘请，负责组织本次货物搬运。

　　5.谢红万，岳阳楼区奇家岭蔡家组居民，系本次货物搬运人员。

　　6.何立军，岳阳楼区奇家岭蔡家组居民，系本次货物搬运人员。

　　7.陈永志，湖南理工学院机械工程学院教师，系本次设备接收的院方联络员。

　　8.周勇，湖南理工学院机械工程学院副院长（主持工作）。

　　（三）合同签订情况

　　2024年10月，湖南理工学院通过公开招标的方式与新纬捷公司签订《政府采购合同协议书》，项目名称为：湖南理工学院机械工程学院实训实验室设备采购项目（增材制造及激光制造实训实验室与传统实验室增补升级）；采购组织形式为：代理机构集中采购；合同标的物：33种；总金额：3138000元。双方同时签订《设备安全管理协议书》，协议中约定：如因设备问题导致在运输、装卸、安装和使用过程发生事故，长沙新纬捷电子科技有限公司应承担相应的法律责任和经济赔偿，同时确保设备在运输、装卸、安装和使用过程中不会对人员造成伤害。

　　新纬捷公司项目经理肖宇委托朋友冯良帮忙负责与理工学院机械工程学院老师陈永志对接此次设备采购相关事宜，双方多次在微信上沟通，并于11月13日已到货送达一批设备，此次涉事设备为第二批。该两批设备到货后由冯良临时聘请汤全勇负责搬运（电话口头委托，未签订相关合同）。

　　二、事故发生经过

　　2024年11月29日上午10时左右，涉事设备冷等静压机等由新纬捷公司委托山西神骑物流有限公司运输送达湖南理工学院19号教学楼。陈永志签收完设备后由汤全勇负责从货运车辆上卸载涉事设备（冷等静压设备整体重量约4吨，其中最重的单台设备部件重约1.9吨），并搬运至理工学院19号教学楼19101室内。

　　图1  19号楼现场概貌                    图2涉事设备整体全貌

　　汤全勇先用柴油叉车将涉事设备从货车上卸下，放置在19号教学楼前。随后，汤全勇电话联系谢红万，要求其从汤全勇家中取手动液压叉车至湖南理工学院19号教学楼前，并另邀请何立军参与搬运。在将其他设备搬运完后因涉事设备过大、过重，无法整体进入19101室内，于是汤全勇向陈永志借用了一个内六角扳手将该设备底上的其中3个部件拆分开来并使用手动液压叉车分别搬运进19101室。11时10分左右，在搬运完2个部件后，运送第3个方型部件时（重约1.9吨），何立军在前操作手动液压叉车拖运设备，汤全勇、谢红万在后方辅运。到达19101室后，何立军外出接打电话，因需将方形设备部件转移至地面，汤全勇与谢红万在叉车下方垫入枕木时，方形设备部件突然倾倒，汤全勇头部被砸中当场死亡，谢红万小腿受伤。

　　图3 事故现场照片                       图4 事故现场平面图

　　三、事故救援、善后及应急处置情况

　　（一）事故救援情况

　　事故发生后，何立军立刻跑到走廊上呼救，正在上课的陈永志和学生从教室出来进行救援，众人在将谢红万救出送医后，因设备过重，无法移动，于是立即拨打120急救电话和110报警电话。11时30分左右，120急救人员及110相继到达现场，经确认汤全勇已死亡，12时左右，汤全勇遗体被转移，至此救援结束。

　　（二）善后及应急处置情况评估

　　事故发生后，岳阳楼区应急管理局、奇家岭街道办事处及时启动事故应急响应，相关部门各司其职、密切配合，积极做好了善后赔偿协调工作。11月30日，新纬捷公司与死者家属签订赔偿协议，一次性支付赔偿款项160万元整。总体来说，此次事故没有发生次生灾害和引发社会不良舆情。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　事故直接原因是汤全勇在搬运设备过程中操作不当，致使设备发生倾倒，砸中其头部导致其死亡，并造成谢红万受伤。

　　（二）间接原因

　　1.新纬捷公司对设备运输装卸过程监督和指导不力，未制定详细的设备运输方案，未派人到现场监管指导运输装卸并督促劳务人员需要注意的安全事项，未对其临时聘请的搬运人员在作业前进行相关的安全教育培训和安全交底。

　　2.汤全勇作为此次设备搬运的组织者，对搬运过程中存在的安全风险认知不足，遇到设备无法进入实验楼时，没有及时联系新纬捷公司进行处置，而是将完全不熟悉的设施设备从底座拆卸（底座设备为一个整体，厂家禁止拆卸）导致设备结构失稳，且未做好安全防护措施凭经验盲目作业，在搬运过程中相关人员均未佩戴安全防护用品。

　　五、事故涉及有关责任单位和责任人员的主要问题

　　（一）长沙新纬捷电子科技有限公司

　　经查，长沙新纬捷电子科技有限公司未健全全员安全生产责任制，相关安全制度系从网络下载，不符合企业实际；未落实安全生产主体责任，对临时聘用人员的安全生产工作疏于管理，设备搬运过程中未派人到现场进行监督指挥；未对作业人员进行安全教育培训，未保障作业人员佩戴劳动防护用品。

　　（二）湖南理工学院机械工程学院

　　湖南理工学院机械工程学院作为设备接收单位履行属地管理责任不力，与新纬捷公司签订的《设备安全管理协议书》虽约定运输装卸安全责任由供应商承担，但学院对安全管理工作重视不够，在货物搬运过程中未派专人到现场对搬运作业进行监督管理，未要求供应商提供装卸方案或技术指导，未对参与设备接收的教职工进行必要的安全培训，且院方联络人陈永志在不知设备禁止拆卸的情况下，为汤全勇拆卸设备提供相关工具。学院将设备搬运、安装等工作完全外包给供应商，履行“接收方”应尽的监督义务不到位。

　　六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）建议不予追究责任的人员

　　汤全勇，男，群众，长沙新纬捷电子科技有限公司临时聘用人员。作为此次搬运活动的组织者，对搬运过程中存在的安全风险认识不足、拆卸不可拆卸的设备、未做好安全防护措施、未佩戴安全防护用品盲目作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）对相关责任人员的处理建议（4人）

　　1.肖宇，长沙新纬捷电子科技有限公司经理。作为该设备采购总负责人，未认真履行岗位职责，未到现场监管指导运输装卸并督促劳务人员需要注意的安全事项，未对其临时聘请的搬运人员在作业前进行相关的安全教育培训和安全交底。肖宇对事故发生负有管理责任，建议由岳阳市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。

　　2.胡革心，长沙新纬捷电子科技有限公司法人代表。履行企业主要负责人法定职责不到位，未严格执行国家有关安全生产法律法规，督促检查本单位的安全生产工作不力。胡革心对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，予以行政处罚。

　　3.陈永志，湖南理工学院机械工程学院教师。作为学院设备接收联络人，未对搬运过程进行有效监督，在未了解设备禁止拆卸的情况下，提供工具给汤全勇拆分底座，间接导致涉事设备出现结构失稳的风险隐患。陈永志对事故发生负有管理责任，建议由湖南理工学院予以处理。

　　4.周勇，湖南理工学院机械工程学院副院长（主持工作）。作为学院实际负责人，对此次涉事设备装卸搬运工作重视不足，未尽到监管义务。周勇对事故发生负有领导责任，建议由湖南理工学院予以处理。

　　（三）对事故相关单位的处理建议（1家）

　　长沙新纬捷电子科技有限公司违反安全生产法律法规的相关规定，对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对该公司予以行政处罚。

　　（四）其他处理意见建议

　　责令湖南理工学院机械工程学院向湖南理工学院做出书面检查，并由湖南理工学院约谈机械工程学院主要负责人。

　　七、事故主要教训及暴露出的问题

　　（一）企业安全生产主体责任严重缺失，安全管理制度流于形式。长沙新纬捷电子科技有限公司作为设备供应方，在本次事故中暴露了企业安全生产主体责任严重缺失的问题。首先，公司未建立健全全员安全生产责任制，其安全制度均由网络下载，未能结合实际作业风险制定可操作的规程。与湖南理工学院的设备采购合同中虽约定运输装卸环节的安全责任，但实际操作中未履行监管职责，既未派专业人员现场指导，也未对临时聘用的搬运人员进行安全培训和技术交底。其次，公司未为作业人员提供必要的劳动防护用品（如安全帽、防滑手套等），导致搬运人员在操作重型设备时完全暴露于风险环境中。更深层次的问题是，公司法人代表胡革心及项目经理肖宇对安全管理漠视，仅关注业务进度和成本控制，将作业交由临时聘用人员，最终酿成惨剧。这反映出部分企业仍存在“重效益、轻安全”的顽疾，安全管理制度仅停留在纸面，未真正融入生产流程。

　　（二）安全教育培训严重不足，从业人员风险意识淡薄。事故直接责任人汤全勇作为搬运组织者，在未接受安全培训的情况下，盲目拆卸设备底座并指挥作业，反映出从业人员安全素质的严重不足。首先，新纬捷公司未对临时聘用的搬运人员进行基本的安全教育，未告知设备重量、结构特点及操作禁忌（如禁止拆卸），导致作业人员对风险毫无认知。其次，湖南理工学院机械工程学院未对参与设备接收的教职工进行安全培训，联络人陈永志缺乏设备搬运的专业知识，对拆分设备的风险性认识不足。更深层次的问题是，社会层面普遍存在对作业风险的轻视，劳务人员往往依赖经验而非规范操作。此外，事故中所有人员均未佩戴安全防护装备，进一步暴露了从管理层到一线员工的安全意识薄弱。这种“无知者无畏”的现象，本质是安全文化缺失的体现，亟需通过系统性培训和法律约束加以扭转。

　　（三）学院安全监管机制不健全，多方协同监督不到位。湖南理工学院机械工程学院在搬运作业中未履行属地管理责任，未向校级安全部门报备设备搬运计划，校方对搬运作业毫不知情。院方联络人陈永志虽参与现场协调，但未对搬运过程进行有效监督，甚至在不知设备禁止拆卸的情况下，提供工具给作业人员拆分底座，间接致使设备结构失稳。学院未建立现场监管机制，对重型设备搬运作业缺乏标准化流程，仅依赖临时人员凭经验操作。此外，校方监管部门未对企业安全生产条件进行动态检查，未督促其落实安全生产措施，导致高校实验室设备搬运安全管理存在盲区。这种“企业甩手、学校放任”的监管模式，使得安全隐患长期存在却未被及时发现和整改，最终演变为事故。

　　八、事故防范整改措施建议

　　（一）建立全流程安全管理体系，落实“主体责任”。新纬捷公司作为设备供应商，需彻底整改“重业务、轻安全”的运营模式，认真落实安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行安全管理制度和操作规程。禁止将重型设备搬运交由临时聘用人员，必须选择具备作业资质的专业团队，并签订附带安全责任条款的合同（如明确装卸方案、安全防护要求）。每项作业必须指派专职安全员全程监督，重点检查防护用品佩戴、设备操作规范性（如是否违规拆卸），并留存影像记录备查。对所有员工及合作方人员进行分级培训，培训后需通过实操考核，未达标者不得参与项目。

　　（二）构建校方安全监管闭环，杜绝“旁观式管理”。湖南理工学院作为办学主体，要建立统一监管机制，需从被动接收设备转为主动管控风险。一是涉及重型设备搬运、安装的作业，必须由设备使用部门提交书面申请，同时出具风险评估报告，经校安全委员会审批后方可实施。二是配备专职安全督导团队，成立由专业教师、实验室管理员或校外安全专家组成的督导组，全程监督搬运过程，重点检查是否违规操作（如拆卸禁止部件）、是否使用合规工具（如电动叉车替代手动工具）。三是强化教职工安全责任，将安全履职纳入教职工绩效考核，对未制止违规行为或提供危险工具的责任人，实行“一票否决”制，取消评优晋升资格。

　　岳阳市人民政府事故调查组

　　2025年3月25日