2014年6月13日17时，湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部光纤安装人员进行光纤线路作业时发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失68万元。

事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2014年7月11日，市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）湖南璟泰信息系统有限公司。

湖南璟泰信息系统有限公司成立于2008年6月24日，公司类型为：有限责任公司，公司位于长沙市雨花区韶山中路438号璟泰楼三楼，法定代表人、总经理罗志明，注册资本2000万元。该公司《营业执照》注册号：430000000036863，经营范围：通信、计算机系统集成项目的设计、施工、技术服务、技术咨询；软件开发；凭本企业资质证书从事建筑智能化、安防系统工程的设计与施工；机电、节能项目的设计与施工；通信、机电、环保节能产品的研发、生产及销售；安防产品销售。该公司《通信信息网络系统集成企业资质证书》是由中国通信企业协会2008年6月24日核发，资质证书编号：通信（集）14220009；资质等级为乙级；承担业务范围：可从事通信信息网络建设总体方案策划、设计、设备配置与选型、软件开发、工程实施、工程后期运行保障等活动的实施。（一）通信业务网络：包括各种通信网络业务节点和由业务节点组成的网络；（二）电信支撑网络：包括支撑电信网的各种网络或系统；（三）电信基础网络：包括各种传输网络，如：光缆通信、移动通信、微波通信、卫星通信、接入网等。湖南省住房和城乡建设厅颁发给该公司的《安全生产许可证》（编号：湘JZ安许证字[2013]000272-01（2）），许可范围：建筑施工，有效期至2014年10月30日止。 

湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部。该项目部隶属湖南璟泰信息系统有限公司，成立于2013年6月15日。项目经理黄雄由公司授权委托，但黄雄没有取得担任项目经理的安全员B类证书。项目部组成人员有技术员黄雄（兼）、资料员毛俊，现场管理员周岳军，项目部下设有光纤安装队，该安装队共有安装人员5人，项目部的主要工作是岳阳市区铁通公司通信线路安装（包括光纤铺设）。

（二）中国铁通集团有限公司湖南分公司

中国铁通集团有限公司湖南分公司成立于2001年4月12日，机构类型为企业非法人，主要负责人：邓雄辉，营业场所：长沙市芙蓉区荷花路29号铁通大厦，该公司《营业执照》注册号：430100000089512（1-1）N，经营范围:经营国家电信主管部门批准的相关电信业务（不含未经审批的前置许可项目，涉及行政许可的，凭许可证经营）。

中国铁通集团有限公司湖南分公司隶属中国铁通集团有限公司，中国铁通集团有限公司前身是原铁道通信信息责任公司，2004年7月9日国务院国有资产监督管理委员会发布《关于铁道通信信息有限责任公司更名的公告》（2004年第4号），将铁道通信信息有限责任公司更名为中国铁通集团有限公司，其下属分公司也相应更名。

（三）中国铁通集团有限公司岳阳分公司

中国铁通集团有限公司岳阳分公司成立于2001年8月6日，主要负责人李伟国，经营场所：岳阳市岳阳楼区枫桥湖路538号1-5楼，该公司《营业执照》注册号：430100000003214（1-1）N，经营范围：经国家电信主管部门批准的基础电信业务和增值电信业务。

（四）合同签订情况

2013年3月21日，湖南璟泰信息系统有限公司参加湖南铁通2013年通信建设工程施工招标会，中标后于2013年7月3日收到《湖南铁通2013年通信建设工程施工入围招标通知书》，中标标段为：湖南铁通长沙、岳阳、衡阳、郴州、娄底、益阳、常德、张家界八个地段的通信建设。合同约定为：在甲方统一安排下，根据地市分公司的建设项目施工委托函，按照中标段约定的定额下浮率在地市分公司所在的中标标段开展建设项目施工。2013年8月26日双方正式签订了《湖南铁通2013年度通信建设项目施工框架协议》。

2014年5月6日，中国铁通集团有限公司岳阳分公司按照框架协议的约定与湖南璟泰信息系统有限公司签订了《湖南铁通通信建设工程单项施工合同》（合同编号：建-湘F[14]Z280062），项目名称为岳阳铁通佳讯恒源安防等PON接入工程（三处）；工程范围：1、佳讯恒源安防科技有限公司；2、海鑫商务宾馆；3、图书城九源大厦。工程内容：新增12芯光缆0.2公里，24芯光缆1.95公里，总光缆皮长公里2.15公里等项目。开工日期为2014年5月20日，竣工日期为2014年6月30日。

二、事故发生经过及救援情况

2014年6月13日14:30时，湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部光纤安装队长刘新明和现场管理员周岳军带领全队安装人员龚清龙、胡祥恒、彭水良、李美林一起到岳阳市图书城九源电脑大厦进行光纤线路安装，其中龚清龙和李美林进行光纤架设，胡祥恒和彭水良进行分纤箱安装。工作到17时左右，安装任务已经完成，队长刘新明组织队员收拾作业工具的时候，龚清龙发现自己的手机不见了，可能遗落在进行光纤架设作业的九源电脑大厦第二栋西单元楼梯口顶棚上（顶棚距离地面3.5米高），就自行拿了拉升梯去找手机。龚清龙在楼梯口架设好拉升梯并爬上了楼梯口顶棚的位置，这时队长刘新明发现了龚清龙的行为，就喊龚清龙：“你不能一个人上去。”刘新明喊完后，因为距离有点远，就向龚清龙走去，准备去制止，这时龚清龙突然不慎从拉升梯上坠落，摔倒侧躺在地面上。刘新明和队员赶到他身旁后，发现龚清龙手脚抽筋，头部右眉骨有瘀伤，便马上通知120急救中心派救护车施救，10分钟后120救护车赶到现场对龚清龙急救，龚清龙经抢救无效，医生现场确认其死亡。事故发生后，湖南璟泰信息系统有限公司与死者家属协调处理，赔偿死者家属68万元整。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

违章操作是导致本起事故发生的直接原因。光纤安装人员龚清龙发现自己手机遗落在作业现场后返回拿取手机的过程中，违反公司制定的《拉升梯安全操作规程》的规定，在无人进行看护，且本人不具备登高作业的《特种作业操作证》的情况下使用拉升梯进行登高拿取手机，导致在登高后不慎从高处坠落致使事故发生。

（二）事故间接原因

1、作业现场安全监管不力。湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部对作业现场的安全管理不力，作业现场没有安全管理人员进行监护，对光纤安装人员违章使用拉升梯登高的行为没有及时有效的给予制止。

2、相关人员不具备相应资格证。湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部项目经理不具备项目经理应当具备的安全员B类证书，从事项目管理工作，导致不能有效的进行安全管理工作；登高作业人员不具备《特种作业操作证》，无证上岗进行登高作业。

3、湖南璟泰信息系统有限公司安全管理不力。湖南璟泰信息系统有限公司对公司驻岳阳项目部项目经理不具备相应资质、登高作业人员不具备登高作业资质的情况管理不力，致使不具备相应资质的人员从事项目管理和安装作业，安全管理工作不能有效开展。湖南璟泰信息系统有限公司虽然对管理人员和作业人员进行了口头安全教育，但是均未经过考核合格，安全教育流于形式，导致员工安全意识淡薄。

4、中国铁通集团有限公司湖南分公司、中国铁通集团有限公司岳阳分公司对项目监管不力。根据中国铁通集团有限公司湖南分公司与湖南璟泰信息系统有限公司签订的《湖南铁通2013年度通信建设项目框架协议》第五条之约定，中国铁通集团有限公司湖南分公司具有对工程进行监理责任，中国铁通集团有限公司湖南分公司下达的《关于加强铁通湖南分公司三四类工程项目管理办法的通知》（湘铁通建设[2011]43号）规定，中国铁通集团有限公司岳阳分公司对项目有监理职责。上述两家分公司都对湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部进行了定期和不定期的检查，检查人员发现了湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部项目经理不具备相应资质，没有按照规定给予清退，导致项目部安全管理混乱。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查分析认定：湖南璟泰信息系统有限公司“6·13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）不予追究责任人员

龚清龙，男，59岁，汉族，群众身份，湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部光纤安装队队员，违反公司制定的《拉升梯安全操作规程》的规定，在无人进行看护，且本人不具备《特种作业操作证》的情况下违章使用拉升梯进行登高拿取手机，导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）追究责任人员

1、刘新明，男，55岁，汉族，群众身份，湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部光纤安装队队长，没有及时有效制止光纤安装队队员龚清龙的违章操作行为，对本起事故发生负有直接责任，建议由湖南璟泰信息系统有限公司依据企业内部规定给予其相应处分。

2、周岳军，男，43岁，汉族，群众身份，现场管理员，在作业时，没有对作业现场进行有效的安全监管，没有及时有效制止光纤安装队队员龚清龙的违章操作行为，对本起事故发生负有直接责任，建议由湖南璟泰信息系统有限公司依据企业内部规定给予其相应处分。

3、黄雄，男，23岁，汉族，群众身份，湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部项目经理，本人不具备从事项目经理工作的安全员B类证书，擅自从事项目经理工作，导致项目部安全管理混乱，聘请不具备《特种作业操作证》的人员无证上岗进行登高作业，对作业现场的安全生产未认真进行管理，对本起事故发生负有直接责任，建议由湖南璟泰信息系统有限公司依据企业内部规定给予其相应处分。

4、彭湘保，男，43岁，汉族，群众身份，湖南璟泰信息系统有限公司副总经理，作为公司负责驻岳阳项目部的负责人，对项目部项目经理不具备安全员B类证书，登高作业人员不具备《特种作业操作证》的情况管理不力，对岳阳项目部的安全管理混乱情况，没有履行自己的职责义务进行管理，对本起事故发生负有重要责任，建议由湖南璟泰信息系统有限公司给予其相应处分。

5、罗志明，男，湖南璟泰信息系统有限公司法定代表人、总经理，作为公司的安全生产第一责任人，对于公司下设项目部安全管理不力，任命不具备安全员B类证书的人员担任项目部项目经理职务，对项目部聘请无特种作业操作证的人员无证上岗作业，督促监管不力，对本起事故发生负有领导责任，建议由岳阳市安监局给予其罚款的行政处罚。

6、雷永辉，男，44岁，汉族，中共党员，中国铁通集团有限公司湖南分公司计划建设部业务主管，负责公司在岳阳市的工程建设管理，在对湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部的检查中发现项目经理黄雄不具备项目经理资质的情况，没有按照公司规定给予其清退处理，未将该情况向公司进行报告，导致该项目部安全管理混乱，对本起事故发生负有重要责任，建议由中国铁通集团有限公司湖南分公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局11号令）之规定给予其记大过处分。

7、赵春晖，男，43岁，汉族，群众身份，中国铁通集团有限公司岳阳分公司项目负责人，负责公司在建项目的工程质量、工程进度、安全生产工作，并参与施工现场监督，对湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部的检查中没有认真履行职责，没有核查项目经理黄雄的资质，对作业现场安全员没有在现场监督的情况没有及时督促项目部整改，对本起事故发生负有重要责任，建议由中国铁通集团有限公司岳阳分公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局11号令）之规定给予其记大过处分。

8、吴中平，男，45岁，汉族，中共党员，中国铁通集团有限公司岳阳分公司网络维护中心主任，负责对公司在建项目进行监督管理，对湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部的检查中未及时发现项目经理黄雄不具备资质从事项目经理管理工作的情况，对本起事故发生负有领导责任，建议由中国铁通集团有限公司岳阳分公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局11号令）之规定给予其记大过处分。

（三）对责任单位的处理意见

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成岳阳市安全生产监督管理局对湖南璟泰信息系统有限公司给予罚款的行政处罚。

2、中国铁通集团有限公司湖南分公司、中国铁通集团有限公司岳阳分公司分别对湖南璟泰信息系统有限公司驻岳阳项目部的检查中发现项目经理黄雄不具备项目经理资质的情况，没有按照规定给予其清退处理，致使项目部安全管理混乱，对该起事故发生负有责任。责成中国铁通集团有限公司湖南分公司、中国铁通集团有限公司岳阳分公司分别向其上级行业主管部门作出深刻书面检查。

六、事故防范措施 

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）湖南璟泰信息系统有限公司应当严格对下属各项目部进行全面的排查，特别针对项目经理是否具备项目经理资格证，特种作业人员是否具备特种作业操作证的情况进行排查，坚决杜绝项目经理和特种作业人员无证上岗。应当强化下属各项目部的安全管理，督促各项目部认真遵守安全生产法律法规及规章制度。认真落实安全生产责任制，明确各岗位的安全生产责任，加强安全生产教育培训，对从业人员认真进行安全教育培训，未经考核合格的从业人员禁止上岗作业，确保安全生产。

（二）中国铁通集团有限公司湖南分公司、中国铁通集团有限公司岳阳分公司应当强化安全管理责任，加强对外包工程项目的安全管理，对外包工程单位湖南璟泰信息系统有限公司有关项目部进行全面检查，坚决遏制项目经理不具备项目经理资格证书、特种作业人员不具备特种作业操作证无证上岗的情况，督促湖南璟泰信息系统有限公司认真履行合同约定的各项安全责任，确保安全生产。

                                                湖南璟泰信息系统有限公司“6·13“高处坠落事故调查组

                                                                  二○一四年十月十一日