2014年5月29日15时，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部维修人员在对长炼Ⅰ站主6KVⅠ段母线进行维修作业时发生一起触电事故，导致1人死亡，直接经济损失99万元。

事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2014年6月5日，市人民政府批准成立了，由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，同时聘请了电力专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，专业论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任和提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）中国石油化工股份有限公司长岭分公司。

中国石油化工股份有限公司长岭分公司位于岳阳市云溪区路口镇，主要负责人李华，现有员工近3000人，固定资产原值60亿余元。该公司共有炼油第一作业部、炼油第二作业部、储运作业部、化工作业部、热电作业部、水务作业部六个主要作业部。该公司《营业执照》注册号：430600000031036，经营范围：石油炼制；石油化工及其它化工产品的生产、销售、储运（危险化学品的销售按《危险化学品经营许可证》许可的范围经营，危险化学品的生产按《安全生产许可证》许可范围生产）；石油化工技术及信息的研究、开发、应用；《安全生产许可证》编号：（湘）WH安许证字[2013]H2-0003，许可范围为：车用汽油、喷气燃料、车用柴油、普通柴油、溶剂油、燃料油、液化石油气、芳烃、石脑油、石油焦、工业硫磺、聚丙烯等50多种。《安全生产许可证》有效期至2016年12月15日止。 

中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部。该作业部隶属中国石油化工股份有限公司长岭分公司，始建于1971年，现有员工230人。下设生产、设备、安全、综合四个科室，电气、热电、热力三个车间，负责长岭地区炼油化工装置水、电、汽的生产和供给。

中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部电气车间有2个110KV变电站，其中，长炼Ⅰ站110KV系统共有两条110KV线路和两个110kV变电所联络线，两条110KV线路均来自峡山变电所，线路名为峡长Ⅰ、Ⅱ回；主要为炼油第一作业部催化装置、焦化装置、脱硫装置、40航煤加氢装置供电。长炼Ⅰ站有两台63MVA变压器，均为三圈变压器，电压等级为110KV、38.5KV、6.3KV，38.5KV侧连接长炼Ⅰ站35KV系统，6.3KV侧连接长炼Ⅰ站主6KV系统，该系统始建于1997年，于2007年和2012年经过了两次改造。

长炼Ⅰ站主6KV系统始建于1978年，中途经过开关更新、母线扩容等诸多改造，但结构上均未作改动。长炼Ⅰ站主6KV系统采用苏式三层间隔式结构，随着电气技术的不断发展，6KV高压柜均由具备五防功能的中置柜所取代，由于该结构不具备五防（防止误分、误合断路器；防止带负荷分、合隔离开关；防止带电挂(合)接地线(接地开关)；防止带接地线(开关)合闸；防止误入带电间隔功能，所以安全性差。

（二）事故发生的作业票开具及落实情况

2014年5月28日，长岭分公司热电作业部电气车间主盘岗位运行人员检查发现主6KVⅡ段母差保护装置报“接地告警”故障，电气车间设备员邓凯到现场，发现主6KVⅡ段母线电压存在较大不平衡，随后将情况报告车间主任李新、副主任刘勇。经车间商讨，怀疑主6KVⅡ段母线电压不平衡，是由于炼油一部1#催化1#主风机配出回路引起，为了证实判断，电气车间向生技科提出申请，由热电作业部调度下指令，主盘岗位操作人员按照作业票将1#催化1#主风机由工作段倒至备用段运行；倒闸完成后，主6KVⅡ段母线电压不平衡度大大降低，主6KVⅡ段母差保护装置恢复正常，但6KVⅠ段母线电压却出现了较大不平衡。车间设备员邓凯向车间主任、副主任报告了这个情况，电气车间决定，拆除主6KVⅠ、Ⅱ段母线PT间隔A相上的并联电容器，以降低母线电压的不平衡度。

5月28日，电气车间工艺员邓超向热电作业部生技科申报设备停电，征得同意后，计划于5月29日开始工作。5月29日上午，主6KVⅡ段母线PT（电压互感器）停电，设备员邓凯开工作票，由工作负责人刘晋荣带领工作班成员进行电容器拆除工作，上午完成后恢复PT送电。下午，主6KVⅠ段母线PT停电（I段母线未断电），设备员邓凯开工作票，作业票中明确工作负责人由检修班班长彭海燕担任，检修工作由彭海燕带领工作班成员到现场进行工作。5月29日14:10时，电气车间设备员邓凯签发《发电厂（变电所）第一种工作票》，工作票的安全措施一栏内有6项：1、拉开主6KVI段母线PT的刀闸，取下保险；2、在主6KVI段母线PT下方拉一组地线；3、在主6KVI段母线PT刀闸操作把手上悬挂“禁止拉闸，有人作业”的工作牌；4、在主6KVI段母线PT悬挂“已接地”及“在此工作”牌；5、退出主6KVI段母线保护及所有出口压板；6、退出主6KVI段母线备自投。但是作业票中未标注主6KVI段母线未断电，未按《电气车间安全规程》6.5.2中的规定设置临时遮拦。

二、事故发生经过及救援情况

2014年5月29日14:10时，电气车间设备员邓凯签发《发电厂（变电所）第一种工作票》后，电气车间主盘岗位谭国辉按照作业票要求，到作业现场落实作业票内标注6项安全措施后，未对作业现场进行详细的危害评估和检查，就直接通知电气车间检修班班长彭海燕到主盘拿《发电厂（变电所）第一种工作票》，5月29日14:45时，彭海燕带领刘晋荣、杨世清、陈伟到长炼Ⅰ站主6KVⅠ段母线电压互感器A相上的电容器拆除作业；班长彭海燕提前几分钟先行到达了长炼Ⅰ站主6KVⅠ段母线，组长杨世清在几分钟后到达，在杨世清到达作业现场时，班长彭海燕已经在装置上拆除母排，班组的其他人在拿了工具后来到现场，当时由刘晋荣站在彭海燕对面配合作业，其他人在旁边负责递送工具，在拆除了A相并联的3个电容器后，将A相原来的电容器就位。在5月29日15:00时，彭海燕面对着刘晋荣，左脚站在搁置电容器的架子上，右脚站在母排的支撑角钢上，叫陈伟将母排递给他，在拿到母排后，彭海燕给电容器中性点母排比对位置（彭海燕头部距离电容器顶端上方约0.5米有6KV联络线母排，母排带电），彭海燕站在母线B相和C相之间，在做完C相标记后，起身挪动身体向A相和B相之间移动，准备做B相的标记时候，头部距上方主6KV联络线母排过近，电击受伤，在发出“啊”的一声后，彭海燕倒在A相和B相后方的槽钢架子上，现场作业人员看到该情况后，立即将彭海燕抬到了地面，当时彭海燕还有呼吸，嘴边流出一些白沫。刘晋荣立即对其进行手压心肺复苏，杨世清拨打120急救电话并报告热电作业部领导，在5-6分钟后救护车及热电作业部领导赶到了现场，医生对彭海燕检查后发现彭海燕还有脉搏，立即送长炼医院抢救，但经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

违章作业是导致本起事故发生的直接原因。工作负责人彭海燕（检修班长）在进行作业前违反《动力厂电气车间安全规程》5.2.10.2的要求，没有执行检查工作许可人所做的安全措施是否符合现场实际条件，必要时予以补充，在母线带电及作业安全距离不足的情况下，未按《电气车间安全规程》6.5.2中的规定：部分停电的工作，安全距离（0.7米/6KV）以内的未停电设备，应装设临时遮拦的要求布置落实现场安全措施，违章进行检修作业导致事故发生。

（二）事故间接原因

1、作业现场危害识别不足。一是现场检修班工作负责人彭海燕没有识别出作业点上方主6KV联络线母排带电的安全风险，没有采取必要的安全防范措施；二是工作票签发人邓凯，对于作业现场的危害识别不足，在作业票填写的安全措施中，没有严格按照《电气车间安全规程》6.5.2中的规定：部分停电的工作，安全距离（0.7米/6KV）以内的未停电设备，应装设临时遮拦的要求布置落实安全措施的要求来进行填写，导致后续工作人员对现场的危害辨识不足。三是电气车间主盘岗位谭国辉、罗振两人虽然按照作业票要求，到作业现场落实作业票内标注6项安全措施，但未对作业现场进行详细的危害评估和检查，没有及时设置防电遮护装置，是导致事故发生的主要原因。

2、现场安全监督不力。在进行导致事故发生的有电检修作业时，现场的安全管理人员仅为工作票中指定的工作负责人彭海燕，其本人在该起事故中死亡，暴露出在检修作业中的现场安全监督存在严重的问题，不能行之有效的对检修作业全过程进行安全监督，行使安全监督权力的人员自己进行检修作业，致使现场安全监督形同虚设，不能及时有效的制止检修人员的违章行为。

3、作业人员及管理人员安全意识淡薄。在本起事故中，充分暴露了作业人员及管理人员对作业现场的安全隐患及可能出现的危险情况没有全面的进行分析和了解，从工作的发起、工作的组织、工作票的签发、工作票的许可、工作的实施等全过程一系列的违章，没有人警醒、没有人制止，最后导致事故发生。

（三）事故性质认定

经事故调查组的调查分析认定：中国石油化工股份有限公司长岭分公司“5·29”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）不予追究责任人员

1、彭海燕，男，42岁，检修班长，作业票指定的工作负责人，安全意识淡薄，作业前违反《动力厂电气车间安全规程》5.2.10.2的要求，进行作业没有执行检查工作许可人所做的安全措施是否符合现场实际条件，必要时予以补充，在母线带电及作业安全距离不足的情况下，未按《电气车间安全规程》6.5.2中的规定：部分停电的工作，安全距离（0.7米/6KV）以内的未停电设备，应装设临时遮拦的要求布置落实现场安全措施，违章进行检修作业导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）追究责任人员

1、邓凯，男，28岁，中共党员，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部电气设备员，工作票签发人，没有按《电气车间安全规程》6.5.2中的规定：部分停电的工作，安全距离（0.7米/6KV）以内的未停电设备，应装设临时遮拦的要求布置落实现场安全措施，对本起事故发生负有直接责任，建议由中国石油化工股份有限公司长岭分公司依据企业内部规定给予其相应处分。

2、谭国辉，男，25岁，群众，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部运行值班员，作业票中指定工作许可人，负责审查工作票所列安全措施是否正确完备，是否符合现场条件；工作现场布置的安全措施是否完善，必要时予以补充。没有对6KV带电母排提出安全措施要求，对本起事故发生负有直接责任，建议由中国石油化工股份有限公司长岭分公司依据企业内部规定给予其相应处分。

3、王军，男，45岁，群众，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部调度，发电厂值长，没有严格细致的审查作业票内容，没有及时发现作业票标注的安全措施中存在的问题，对事故发生负有重要责任，建议由中国石油化工股份有限公司长岭分公司依据企业内部规定给予其相应处分。

4、刘羽柱，男，47岁，群众，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部运行四班班长，运行值班人，没有严格细致的审查作业票内容，没有及时发现作业票标注的安全措施中存在未将母排带电情况进行标注的问题，对本起事故发生负有重要责任，建议由中国石油化工股份有限公司长岭分公司依据企业内部规定给予其相应处分。

5、李新，男，50岁，中共党员，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部电气车间主任，作为电气车间安全第一责任人，对员工的安全教育不足，没有严格督促员工执行《动力厂电气车间安全规程》等安全规章制度，对本起事故负有领导责任，建议由中国石油化工股份有限公司长岭分公司依据企业内部规定给予其相应处分。

6、余昔友，男，49岁，中国石油化工股份有限公司长岭分公司热电作业部主任，作为热电作业部安全第一责任人，没有严格履行安全生产管理职责，对员工的安全教育不足，没有严格督促员工执行隐患排查及作业票等安全生产规定，对本起事故发生负有领导责任。建议由中国石油化工股份有限公司长岭分公司依据企业内部规定给予其相应处分。

（三）对责任单位的处理意见

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成岳阳市安全生产监督管理局对中国石油化工股份有限公司长岭分公司给予罚款的行政处罚。

六、事故防范措施 

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）中国石油化工股份有限公司长岭分公司应当严格对所属热电作业部加强安全生产管理，督促热电作业部严格遵守各项安全生产规章制度和各个岗位的安全操作规程，特别是严格执行《电气车间操作票、工作票管理规定》的各项规定，严格落实公司制定的安全隐患排查制度，全面开展安全隐患排查，做到不留安全隐患的死角和盲区。对安全生产检查中排查出的重点隐患，必须落实责任人，明确时限要求，彻底整改到位，严禁敷衍塞责、失职渎职行为的发生。真正做到隐患排查治理横到边、纵到底不留死角。对“主6KVⅠ段母线PT间隔存在10KV母线连线而没有采取绝缘隔离措施”这类重大安全隐患，应立即整改。

（二）中国石油化工股份有限公司长岭分公司应当强化管理人员对于安全管理制度和安全操作规程的掌握，强化安全防范技能和岗位安全责任意识。应全面提高管理人员的综合安全素质，针对不同层次、从事不同岗位的管理人员选择针对其工作性质的培训内容和方式，提高安全培训效果，增强安全风险防控意识。

（三）中国石油化工股份有限公司长岭分公司应强化作业前安全分析及防范措施执行。一是认真开展生产任务安全性、必要性的分析，科学、合理安排生产计划及设备运行方式。二是切实开展现场查勘，对现场结线方式、设备特性、工作环境、安全风险等情况进行分析，结合实际制定作业方案，明确风险控制措施；三是认真执行《电力安全工作规程》（发电厂和变电站电气部份），开展作业前“三交”：即交工作任务及人员分工、交安全措施及注意事项、交危险点及控制措施，确保安全措施落实到位。

                                   中国石油化工股份有限公司长岭分公司“5·29“触电事故调查组

                                                           二○一四年八月一日