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2015年8月30日19时许，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区田心里矿点300中段60线采场采掘作业过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失87万元。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年9月2日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、平江县人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、湖南黄金洞矿业有限责任公司
湖南黄金洞矿业有限责任公司成立于2001年12月10日，公司地处湖南省平江县黄金洞乡，是省属国有重点黄金矿山上市企业，公司目前拥有2家全资子公司，1家控股子公司，《企业法人营业执照》注册号：430626000003747，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：肖旭峰，注册资金：43880万元。经营范围及方式：金矿采选；其他矿产品脱砷；黄金、白银、铜、砷、硫的冶炼、加工；矿山采、选、冶工艺工程的设计、施工、技术推广和科技交流服务等。公司持有湖南省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字[2013]SO77Y2号，许可范围：金矿地下开采，有效期：2013年4月11日至2016年4月10日。
2、温州通业建设工程有限公司
温州通业建设工程有限公司成立于2002年4月29日，公司下辖9家分公司、15个工程处、50多个项目部，共有员工1000多人。公司地处苍南县矾山镇繁荣路90号，《企业法人营业执照》注册号：330327000005522，公司类型：有限责任公司，法定代表人：朱为然，注册资金2583.3万元。经营范围及方式：矿山采掘、隧道开挖施工总承包、大型土石方爆破工程、机电设备安装、水利水电工程、房屋建筑工程施工承包，劳务派遣（凭资质经营）。公司持有浙江省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（浙）FM安许证字[2014]C1026，许可范围：矿山采掘施工，有效期：2014年7月15日至2017年7月14日；该公司还持有浙江省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号A2074033032702-6/2（1），主项资质等级：矿山工程施工总承包二级。
温州通业建设工程有限公司在湖南黄金洞矿业有限责任公司设立了项目部，项目部设项目经理林初辉、项目副经理文晓峰，下设财务、出纳、劳资员各1人，井下作业人员623人。
（二）田心工区及田心里矿点基本情况
田心里矿点原名为田心里斜井，属杨山庄工区202号脉西部进风井。2010年湖南黄金洞矿业有限责任公司成立田心工区，将田心里矿点划归田心工区管理。工区目前有三条斜井及四个采场：一号斜井（400-375）为明斜井、主要提升田心里矿点的废石；二号斜井（375-160）、三号斜井（260-220）均为盲斜井。
湖南黄金洞矿业有限责任公司在该区设有区长一名、副区长一名、施工员兼安全员四名，负责工区工作。温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部在工区派驻作业人员46人，从事采掘作业。
（三）承包合同及安全生产管理协议情况
2014年12月28日，湖南黄金洞矿业有限责任公司与温州通业建设工程有限公司签订了《湖南黄金洞矿业有限责任公司采掘工程承包合同》（合同编号：采掘2015-2）。合同约定由温州通业建设工程有限公司负责采掘湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区所管辖的各矿点，承包时间从2014年12月29日至2015年12月28日。
湖南黄金洞矿业有限责任公司与温州通业建设工程有限公司还签订了《安全生产管理协议》，协议明确了双方安全生产方面的权利、义务、责任。
协议明确甲方安全生产管理职责：配备专职安全生产管理人员和技术人员，对乙方的安全生产实施监督管理；甲方将乙方项目部纳入安全管理体系，实行统一管理，对乙方作业现场实施监督管理；监督乙方建立安全生产管理机构、安全生产责任制和安全技术操作规程；负责指导和监督乙方进行员工“三级”安全教育，建立安全教育档案；负责对乙方领导带班下井制度执行情况、现场安全管理情况、违章作业等现象进行处置；负责对乙方现场安全生产进行监督检查并督促整改落实等。
协议明确乙方安全生产管理责任：在甲方的监督指导下对项目部管辖范围内的安全生产负全面责任，遵守甲方制定的安全生产管理规章制度和操作规程；建立健全安全生产组织机构、安全生产责任制和安全技术操作规程；认真贯彻落实领导带班下井制度和人员入井指纹登记制度，做好员工“三级”安全教育；加强现场及作业场所的安全管理，坚持开展安全检查和隐患排查，并对发现的隐患及时处理，对作业中存在的事故隐患要明确告知从业人员；落实各项安全规章制度和操作规程，保证安全生产；教育员工自觉遵章守纪；接受甲方组织的安全生产培训和指导，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和操作技能。
（四）安全管理情况
湖南黄金洞矿业有限责任公司对田心工区的安全管理实行分级管理模式。公司级管理是由安环部安全员王念负责。工区级管理是由工区区长彭峻和副区长姜一乔负责。现场级管理是由四名施工员兼安全员：靳湘闽、张湖平、彭新辉、冯永贵具体负责。
湖南黄金洞矿业有限责任公司制定了《查岗管理制度》、《安全检查制度》、《出入井登记制度》、《领导带班下井公示制度》，《湖南黄金洞矿业有限责任公司领导带班下井公示表》显示，2015年8月30日，公司带班领导为工区副区长姜一乔，但姜一乔当天未遵守公司制定的《领导带班下井制度》，没有带班下井进行检查。当班施工员兼安全员为张湖平，因其轮休，改由施工员兼安全员靳湘闽带班，但靳湘闽当天因身体不舒服，未带班下井，也未告知公司安排其他安全员带班下井，致使事故当天湖南黄金洞矿业有限责任公司对温州通业建设工程有限公司外包工程作业现场未实施全过程监督检查。
湖南黄金洞矿业有限责任公司制定了《安全隐患排查治理制度》，要求各级管理人员要到生产作业现场检查安全隐患，制定整改措施并督促整改到位，作业班组每班至少组织1次隐患排查。从隐患排查检查记录及《安全隐患整改指令书》等资料来看，湖南黄金洞矿业有限责任公司对“松石多、临时金属螺旋支护严重缺少、作业工人在无支护下作业、作业工人自我保护意识差”等情况和隐患多次提出整改，但一直未得到有效治理。
湖南黄金洞矿业有限责任公司和温州通业建设工程有限公司虽然制定了《出矿运输工安全操作规程》、《井下临时支护管理制度》、《人工出渣（矿）作业指导书》，但未根据出砂作业的实际情况制定完善的岗位操作规程，没有明确作业人员在作业垱头无支护的情况下严禁作业，也没有明确作业人员严禁在斜坡上耙砂装斗。
温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部《领导带班下井制度》落实不到位，未制定《领导带班下井安排表》，事故发生当天田心工区无领导带班下井。作业现场安全管理不到位，未安排专职安全员对井下作业现场进行监督检查，作业现场安全监督检查主要由项目部队长、班长进行落实。事故发生时，温州通业建设工程有限公司田心工区所有安全管理人员（1名队长、4名班长）均不在现场。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2015年8月30日14时，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区作业人员吴湛春、姜保佳、姜义军、陈足生四人下井到田心里矿点300中段60线采场进行出砂作业，陈足生、姜保佳出砂，吴湛春放斗，姜义军开机车。下午四人将平台上的砂基本出完，准备吃完晚饭后将60线斜坡上的砂出完。18时50分，四人吃完晚饭后，姜义军开车运砂出去了，吴湛春继续装斗，陈足生、姜保佳两人来到了60线斜坡出砂。19时许，吴湛春听到60线采场有人大声呼救，便立即赶到现场，看到陈足生瘫坐在地上，姜保佳仰面倒在采场的矿石堆上，头部靠着木支护，双脚被石头压住，鼻、嘴有血。吴湛春先把陈足生先扶到安全地点，然后把姜保佳脚上的石头移开。此时，吴湛春发现姜保佳已没有呼吸。
（二）应急救援情况
事故发生后，吴湛春就立即用300中段的电话向井巷口值班室报告事故发生情况请求救援。值班室接到吴湛春电话后马上将情况报告给队长童满君，童满君接到事故情况报告后，向项目部副经理文晓峰进行了报告。文晓峰接到报告后，要求童满君安排应急救援队伍赶往现场进行救援，同时联系了平江县第二人民医院。随后，文晓峰分别向项目部经理林初辉和湖南黄金洞矿业有限责任公司安全总监、安环部长张良报告了事故情况。张良在接到报告后启动了公司应急救援预案，并组织应急救援小组进行救援。
应急救援小组赶到事故现场后，姜保佳已没有生命体征，用矿车将死者姜保佳和伤者陈足生送到井巷口。19时30分许，医疗救护人员赶到田心矿区井巷口，对姜保佳进行检查后，确认姜保佳已死亡。受伤人员陈足生被抬上救护车送往平江县第二人民医院进行抢救，后又被送往湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院进行治疗。
2015年9月1日，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部与姜保佳的亲属签订了《关于姜保佳同志死亡善后事宜处理的协议》，一次性赔偿事故死者姜保佳亲属84.5万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
温州通业建设工程有限公司出砂工姜保佳、陈足生未按《金属非金属矿山安全规程》6.1.3.2的规定，在出砂前，没有检查和处理工作面顶、帮的浮石，在既没有木支护，也没有临时支护（螺旋支护）的情况下，未按照要求从58线人行道上到斜坡顶部，将矿石从60线顶部推下，而是冒险在60线斜坡中段直接耙矿石，致使斜坡上部浮石滑落造成事故发生。
（二）间接原因
1、湖南黄金洞矿业有限责任公司
（1）未严格落实领导带班下井制度。事故发生当天，湖南黄金洞矿业有限责任公司的带班下井领导工区副区长姜一乔没有下井对采掘作业安全情况进行检查，未及时发现和组织消除事故隐患，未及时制止违章冒险行为，未能发现和纠正湖南黄金洞矿业有限责任公司和温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部安全管理人员缺岗的现象。
（2）对外包工程作业现场监督检查不力。湖南黄金洞矿业有限责任公司作为发包单位，未认真履行《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安监总局令第62号）的相关规定，对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。事故发生当天，田心工区副工区长姜一乔没有带班下井，施工员兼安全员靳湘闽未到作业现场进行监督检查。
（3）隐患排查治理不到位。从隐患排查检查记录及《安全隐患整改指令书》等资料来看，湖南黄金洞矿业有限责任公司对“松石多、临时金属螺旋支护严重缺少、作业工人在无支护下作业、作业工人自我保护意识差”等情况和隐患多次发现并下达了整改指令，但一直未得到有效治理。致使现场作业人员违规违章作业、无支护作业现象经常发生。
2、温州通业建设工程有限公司
（1）安全生产管理基本制度不健全。温州通业建设工程有限公司虽然制定了《出矿运输工安全操作规程》、《井下临时支护管理制度》、《人工出渣（矿）作业指导书》，但未根据出砂作业的实际情况制定完善的岗位操作规程，没有明确作业人员在作业垱头无支护的情况下严禁作业，也没有明确作业人员严禁在斜坡上耙砂装斗。
（2）作业现场安全管理不力。温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部未安排专职安全员对井下作业现场进行监督检查。事故发生当天温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区无领导带班下井；作业现场无安全管理人员，事故发生时，温州通业建设工程有限公司田心工区所有安全管理人员（1名队长、4名班长）均不在现场。
（三）事故性质
经调查分析认定：湖南黄金洞矿业有限责任公司“8·30”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员以及责任单位的处理建议
（一）不予追究责任人员
姜保佳，男，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区出砂工。违章冒险在60线斜坡进行出砂作业，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）追究责任人员
1、靳湘闽，男，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区施工员兼安全员。履职不到位，没有下井对外包单位的作业现场实施监督检查，未及时发现和纠正出砂作业人员违规违章在60线斜坡进行出砂作业，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
2、姜一乔，男，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区副工区长，负责田心工区安全工作。未遵守公司制定的《领导带班下井制度》带班下井，没有对工区作业现场进行安全检查，对作业现场隐患排查不力，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
3、张湖平，男，湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区施工员兼安全员。履职不到位，安全隐患排查整治不力，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。
4、王念，男，湖南黄金洞矿业有限责任公司安环部安全监管员，负责田心工区安全工作监管。对田心工区安全监管不到位，对作业现场无人管理的现象督促不力，对领导带班下井制度督促落实不力，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。
5、张良，男，湖南黄金洞矿业有限责任公司安全总监，分管安全生产工作，对隐患排查整治不力，对领导带班下井制度督促落实不力，对本单位规章制度的修改完善不力，对本起事故发生负有领导责任，建议由湖南黄金洞矿业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。
6、陈足生，男，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区出砂工。违章冒险在60线斜坡进行出砂作业，对本起事故发生负有直接责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记大过处分。
7、邓复查，男，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区出砂工班长。履职不到位，对班组人员安全教育和安全隐患排查不力。致使班组员工安全意识淡薄，违章冒险作业，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
8、童满君，男，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部田心工区队长。履职不到位，没有按规定带队下井，对井下作业现场没有进行安全检查；对隐患排查整治不力，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
9、文晓峰，男，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部副经理，负责项目部安全生产工作，对安全作业规程实施贯彻不力，安全隐患排查不到位，对领导带班下井制度落实不力，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。
10、林初辉，男，温州通业建设工程有限公司湖南黄金洞矿业有限责任公司项目部经理，负责项目部全面工作。未建立健全项目部安全生产管理基本制度，对领导带班下井制度落实不力，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由温州通业建设工程有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。
（三）建议给予行政处罚的单位
1、湖南黄金洞矿业有限责任公司对外包工程安全管理不到位，未严格落实领导带班下井制度，对外包工程作业现场监督检查不力，隐患排查治理不到位。建议由岳阳市安全生产监督管理局对其依法给予罚款的行政处罚。
2、温州通业建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理基本制度不健全，领导带班下井不落实，作业现场安全管理不力。建议由岳阳市安全生产监督管理局对其依法给予罚款的行政处罚。
五、事故防范与整改措施
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司田心工区田心里矿点要按照岳阳市安全生产监督管理局停产整顿通知书（岳市安监函[2015]58号）的要求，停产整顿，制定切实可行的整改方案，开展安全生产大检查，全面排查隐患，经岳阳市安全生产监督管理局复查合格后，方可恢复生产作业。
（二）湖南黄金洞矿业有限责任公司要加强对外包工程的安全生产管理工作，严格落实领导带班下井制度，领导带班下井不能走过场，必须确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班；要对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，消除安全管理的“真空区”；要加大隐患排查整治力度，及时消除现场安全隐患。
（三）温州通业建设工程有限公司要完善安全生产管理基本制度，确保井下每个作业岗位、每项作业流程都有章可依，杜绝人员冒险作业；温州通业建设工程有限公司黄金洞项目部要制定领导带班下井计划并公示，要明确各班次的安全管理人员，加强现场安全管理，不得出现作业现场无安全管理人员的现象。
（四）温州通业建设有限公司要加强作业人员的安全生产教育培训，提高作业人员的安全意识，提高安全防事故能力，要教育作业人员自觉遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象，要依据《安全生产法》的要求建立健全作业人员的安全生产培训档案备查。
湖南黄金洞矿业有限责任公司“8·30”物体打击事故调查组
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