| 湖南黄金洞大万矿业有限责任公司“3·23”冒顶片帮事故调查报告
2016年3月23日1时35分，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司剪刀冲工区-60中段10号脉西底板反穿脉作业点作业过程中，发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失73.3万元。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2016年3月30日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、平江县人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）湖南黄金洞大万矿业有限责任公司
湖南黄金洞大万矿业有限责任公司成立于2007年，公司地处湖南省平江县三阳乡张家村，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司是湖南黄金洞矿业有限责任公司的全资子公司，《企业法人营业执照》注册号：430626000001489，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：王传宗，注册资金：1.2亿元。经营范围及方式：金矿采选；原矿及金精矿收购、销售。公司持有湖南省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字[2013]S114Y2号，许可范围：金矿地下开采，有效期：2013年10月9日至2016年10月8日。公司持有国土部门颁发的《采矿许可证》，编号：C4300002009114120047898，矿区面积：3.824平方公里，有效期：2014年1月7日至2019年1月7日。
（二）湖南核工业建设有限公司
湖南核工业建设有限公司隶属于中国核工业集团，公司成立于1996年，是国家大型壹级施工总承包企业，公司下辖25家分公司、100多个项目部，共有员工5600多人。公司地处长沙市开福区德雅路1488号鑫政大厦16楼，《企业法人营业执照》注册号：430000000022920，公司类型：有限责任公司，法定代表人：吴扬国，注册资金7200万元。经营范围：工程承包、甲级工程勘察；工程施工机械、建筑材料、钢材、煤炭、五金、交电、环保专用设备、水处理药剂、水处理专用设备的销售；机械设备制造、加工及租赁；金属非金属矿山采掘施工作业等。公司持有湖南省安监局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字[2013]S100Y3，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期：2013年8月9日至2016年8月8日,公司还持有住建部核发的《建筑企业资质证书》，资质类别及等级：矿山工程施工总承包壹级。
二、剪刀冲工区基本情况
剪刀冲工区是湖南黄金洞大万矿业有限责任公司的采矿工区，设计生产能力450t/d，现有作业人员240人。剪刀冲工区采用明斜井+盲斜井联合开拓，中段高度分别为30m和40m，开采区域主要集中在-100、-140中段，地表标高145m，现已开拓至-260m。
湖南黄金洞大万矿业有限责任公司在该区设有区长1名、副区长2名、工段长2名、安全专干1名、安全员兼施工员11名，负责工区日常安全生产管理工作。湖南核工业建设有限公司湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部在工区派驻作业人员240人，从事采掘作业。
三、承包合同及安全生产管理协议情况
2015年12月29日，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司与湖南核工业建设有限公司签订了《湖南黄金洞大万矿业有限责任公司采掘工程承包合同》（合同编号：CB-2015-001）。合同约定由湖南核工业建设有限公司负责采掘湖南黄金洞大万矿业有限责任公司剪刀冲工区、白荆工区所管辖的各矿点，承包时间从2015年12月29日至2016年12月28日。
湖南黄金洞大万矿业有限责任公司与湖南核工业建设有限公司还签订了《安全生产管理协议》，协议明确了双方安全生产方面的权利、义务、责任。
协议明确甲方安全生产管理职责：配备专职安全生产管理人员和技术人员，对乙方的安全生产实施监督管理；甲方将乙方项目部纳入安全管理体系，实行统一管理，对乙方作业现场实施监督管理；监督乙方建立安全生产管理机构、安全生产责任制和安全技术操作规程；负责指导和监督乙方进行员工“三级”安全教育，建立安全教育档案；负责对乙方领导带班下井制度执行情况、现场安全管理情况、违章作业等现象进行处置；负责对乙方现场安全生产进行监督检查并督促整改落实等。
协议明确乙方安全生产管理责任：在甲方的监督指导下对项目部管辖范围内的安全生产负全面责任，遵守甲方制定的安全生产管理规章制度和操作规程；建立健全安全生产组织机构、安全生产责任制和安全技术操作规程；认真贯彻落实领导带班下井制度，做好员工“三级”安全教育；加强现场及作业场所的安全管理，坚持开展安全检查和隐患排查，并对发现的隐患及时处理，对作业中存在的事故隐患要明确告知从业人员；落实各项安全规章制度和操作规程，保证安全生产；教育员工自觉遵章守纪；接受甲方组织的安全生产培训和指导，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和操作技能。
四、安全管理情况
湖南黄金洞大万矿业有限责任公司对剪刀冲工区的安全管理实行分级管理模式。公司级管理是由安环部对全公司实行安全监管。工区级管理是由公司副总工程师、工区区长赵武宁和公司安环副总监、副区长陈克斌，公司副总工程师、副区长李雪宜及工区安全专干胡斌进行安全监管。现场级管理是由三名安全员：李国政、秦湘平、朱志方具体负责。
湖南黄金洞大万矿业有限责任公司制定了《安全检查制度》、《出入井登记制度》、《领导带班下井公示制度》、《安全隐患排查治理制度》，各项规章制度比较健全。但对外包工程湖南核工业建设有限公司在湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部作业现场、安全管理混乱情况监督不力，未督促其进行认真整改；对湖南核工业建设有限公司在湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部领导人员少无法确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班的问题督促整改不力。
湖南核工业建设有限公司在湖南黄金洞大万矿业有限责任公司设立了项目部，项目部设项目经理马东华、生产副经理徐卫龙、安全副经理兼工伤事故理赔负责人黄权、副经理王增益，下设专职安全员3人，技术员、会计、职业健康专员、保管员、办公室专员各1人，井下作业人员440人。
该项目部对作业现场管理混乱，对其内部规章制度未落到实处；对作业场所安全隐患排查整治不力；对领导带班下井的相关规定落实不到位，存在部分时段无领导带班和领导带班时提前出井的情况。
五、事故发生经过及救援情况
（一）事故经过
2016年3月23日零点班，湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部钟纯光队组作业人员单绪成、伍想仁两人于3月22日22时到了工区，吃过饭后，来到工区入口等候“猴车”。23日零时，到达-60中段作业地点。
首先单绪成打开风机通风，伍想仁见垱头废渣堆满不好挂灯线，便把渣堆耙了一下，将灯线挂至靠近垱头位置，同时，单绪成将水管开关打开，伍想仁对垱头面进行洒水作业，洒水防尘后，伍想仁开始敲帮。当时地面上到处都是前班放炮后留下的碎渣，伍想仁让单绪成先清理地面，伍想仁敲帮完后，和单绪成一起清理地面碎渣，当清理至距垱头8米处的时候，单绪成将碎渣送往矿桶，伍想仁仍低头耙碎渣，此时巷道东南方发生片帮，一块约有400-500斤片帮石头将伍想仁砸到在地，并压住了伍想仁的头部、肩部。单绪成一边喊伍想仁，一边想将石头撬起，伍想仁没有反应，单绪成一人撬不起石头，便赶紧喊人帮忙。
（二）事故救援情况
事故发生后，单绪成立即找人救援，赶到-100中段时，在九号脉口子处碰到了当班安全员朱志方（安全员朱志方正在-100中段九号脉三采场、四采场巡回检查）。1时50分，朱志方了解情况后立即打电话到工区地面值班室报告情况，工区区长赵武宁接到报告后，马上打电话通知正在井下八号脉-180中段带班的领导陈克斌，要求迅速赶往事发现场，并安排李小平下井救援同时打电话向公司报告，然后拨打了120急救电话。朱志方与-100中段放斗人员吴雄辉、-100中段九号脉作业人员一起赶到事故发生地点，接着陈克斌从八号脉-180中段也赶到现场，众人一起将石头撬起，将伍想仁救出。因伤势较重，众人迅速抬至矿桶，通过卷扬机运送至地面，上井时间为3时22分。此时，平江县第一人民医院120救护车也已赶到现场，随后，救护车将伍想仁送往第一人民医院进行治疗，途中随车医师确认其死亡，直接送往县殡仪馆等待家属。
事故发生后，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司向平江县安监局、岳阳市安监局、湖南黄金洞矿业有限责任公司进行了报告。湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部与死者家属取得了联系，于3月23日晚死者家属达成善后赔偿协议。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
剪刀冲工区-60中段十号脉西底板反穿巷道地质构造较复杂，岩层属于板岩，硬度较大，裂隙宽度较小。湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部作业人员伍想仁安全意识淡薄，违规从事敲帮问顶工作；项目部带班领导、安全员未按项目部制定的《敲帮问顶管理制度》对作业现场的敲帮问顶工作实施监督检查，致使作业现场存在安全隐患。
（二）间接原因
1、湖南核工业建设有限公司
（1）作业现场安全管理混乱。湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部敲帮问顶制度明确规定，掘进工作面敲帮问顶工作由该掘进班组管理，每班进行班前排查和动态排查，并由项目部带班领导和安全员负责监督检查。经查，掘进工作面敲帮问顶工作实际由出渣工进行，而负责实施落实和监督检查的人员并未按制度要求实施和监督检查敲帮问顶工作。
（2）隐患排查不到位。未按《安全检查及隐患排查制度》要求，由施工生产班组班长为主导，对每班进行班前、班中、班后安全检查，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。
（3）领导带班下井制度落实不到位。未按照《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》的要求落实带班下井制度，存在非矿山企业领导从事带班下井工作现象。2016年3月《领导带班下井月计划表》中项目部将专职安全员（非矿山企业领导）吴孟贤、吴光明安排带班下井，对井下作业进行监督管理；未确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班，存在1天内一个班次或二个班次（项目部每天实行“三班倒”）无领导带班下井情况，3月23日事故当天，仅早班安排了（8：00-16：00）带班人员，且带班人员为安全员吴光明；未严格执行带班领导与作业人员同时下井、同时升井的要求，存在提前升井的现象。带班下井记录、档案不健全、不完善。
（二）湖南黄金洞大万矿业有限责任公司
（1）对承包单位作业现场安全生产工作监督管理不力。未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》要求，对湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部隐患排查治理、外包工程作业现场监督检查不到位。对外包工程作业现场隐患排查不到位及安全管理混乱情况未及时督促其进行整改。
（2）对承包单位领导带班下井监督管理不力。对承包单位及其项目部带班领导人员不够的情况未督促其按相关法律法规要求进行落实。
（三）事故性质
经调查分析认定：湖南黄金洞大万矿业有限责任公司“3·23”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员以及责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1、罗连广，男，群众，湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部班长，对作业现场隐患排查治理不力，对本起事故发生负有直接监管责任，建议湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
2、钟纯光，男，群众，湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部队（组）长，负责队（组）安全、生产、技术、质量、管理工作，对作业现场隐患排查治理不力，未按《井下敲帮问顶管理制度》落实敲帮问顶工作，对本起事故发生负有直接监管责任，建议湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
3、黄权，男，中共预备党员，湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部安全副经理，负责项目部安全生产工作，对作业现场隐患排查治理不力，对项目部作业现场安全管理不力，对领导带班下井制度落实不力，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
4、马东华，男，中共党员，湖南核工业建设有限公司驻湖南黄金洞大万矿业有限责任公司项目部经理，对项目部工作负责，对作业现场隐患排查治理不力，对项目部作业现场安全管理不力，对领导带班下井制度落实不力，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
5、尹炜，男，中共党员，湖南核工业建设有限公司华成分公司经理，对作业现场隐患排查及整改监督管理不力，对项目部作业现场安全监督管理不力，领导带班下井不到位情况监督不力，负责分公司全面工作，对本起事故发生负有主要领导责任,建议由湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
6、付聪，男，中共党员，湖南核工业建设有限公司安环处副处长，对项目部作业现场安全管理监督不力，领导带班下井不到位情况监督不力，对本起事故发生负有主要领导责任,建议由湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
7、付国平，男，中共党员，湖南核工业建设有限公司副总经理，对项目部安全生产工作疏于管理，对领导带班下井制度落实监督不力，对本起事故发生负有重要领导责任,建议由湖南核工业建设有限公司参照企业内部规定给予其相应处分。
8、朱志方，男，中共党员，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司剪刀冲工区安全员，负责作业现场安全管理，对作业现场隐患排查及整改监督管理不力，对本起事故发生负有直接监管责任，建议由湖南黄金洞大万矿业有限责任公司参照企业内部规定给予其相应处分。
9、陈克斌，男，中共党员，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司安环副总监兼剪刀冲工区副区长，负责剪刀冲工区安全工作，对作业现场隐患排查及整改监督管理不力，对项目部作业现场安全管理混乱，领导带班下井不到位情况监督不力，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由湖南黄金洞大万矿业有限责任公司参照企业内部规定给予其相应处分。
10、赵武宁，男，中共党员，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司副总工程师兼剪刀冲工区区长，对剪刀冲工区安全生产工作负全面责任，对作业现场安全管理混乱，监督管理不力，对项目部作业现场领导带班下井不到位情况监督不力，对本起事故发生负有重要领导责任，建议由湖南黄金洞大万矿业有限责任公司参照企业内部规定给予其相应处分。
11、胡斌，男，中共党员，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司安环部安全监管员，对作业现场隐患排查及整改监督不力，对项目部作业现场安全管理混乱，领导带班下井不到位情况监督不力，对本起事故发生负有主要领导责任，建议由湖南黄金洞大万矿业有限责任公司参照企业内部规定给予其相应处分。
12、李佳盛，男，中共党员，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司安环部长，负责安全生产工作，对作业现场管理混乱监督管理不力，领导带班下井不到位情况监督不力，对本起事故发生负有领导责任，建议由湖南黄金洞大万矿业有限责任公司参照企业内部规定给予其相应处分。
（二）建议给予行政处罚的单位
1、湖南核工业建设有限公司作业现场安全管理混乱、隐患排查不到位、领导带班下井制度落实不到位。建议由岳阳市安监局对其依法给予行政处罚。
2、湖南黄金洞大万矿业有限责任公司对承包单位作业现场安全生产工作监督管理不力、对承包单位领导带班下井监督管理不力。建议由岳阳市安监局对其依法给予行政处罚。
八、事故防范与整改措施
（一）湖南核工业建设有限公司
1、要加强对作业现场的安全管理。要确保每个班次现场有安全管理人员，及时发现制止作业中的“三违”现象，确保安全管理制度落到实处。
2、要制定切实可行的隐患排查方案。应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。井下施工作业前要加强对顶板的检查处理。
3、要切实落实领导带班下井制度。要依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》的要求，确保每个班次有至少1名项目部领导在井下现场带班，与工人同时下井、同时升井。
4、要根据企业实际情况修订敲帮问顶的安全管理制度及操作规程。从事敲帮问顶作业的人员要进行专项技能培训，提高作业人员在实际作业过程中发现冒顶片帮事故隐患的能力。
（二）湖南黄金洞大万矿业有限责任公司
1、要督促湖南核工业建设有限公司切实落实领导带班下井制度，加强对外包工程的安全生产管理工作，要对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，消除安全管理的“真空区”；要督促湖南核工业建设有限公司加大隐患排查整治力度，及时消除现场安全隐患。
2、加强对外包工程作业现场的安全监管，监督承包单位落实安全管理制度，督促承包单位安全管理人员落实安全管理职责。
岳阳市人民政府湖南黄金洞大万矿业有限责任公司“3·23”冒顶片帮事故调查组
2016年5月4日
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